直肠癌手术后护理个案.docVIP

直肠癌术后护理个案报告

一、病例基本资料

患者张某某，男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3月余”于2025年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍控制血糖（空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院后完善相关检查：肠镜示直肠距肛门5-10cm处可见一菜花样肿物，病理活检提示中分化腺癌；腹部CT未见远处转移，盆腔MRI提示肿瘤浸润肠壁肌层，无淋巴结转移。临床诊断为直肠癌（T2N0M0，Ⅱ期），于2025年3月20日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌前切除术（Dixon术），术中留置胃肠减压管、盆腔引流管及导尿管，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；盆腔引流管引出淡红色血性液体约50ml，胃肠减压管引出墨绿色胃液约100ml，导尿管引出淡黄色尿液约200ml，各引流管通畅，固定良好。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为4分，可忍受。

营养状况：患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，术前血清白蛋白38g/L，术后第一天血清白蛋白35g/L，存在轻度营养