理疗人的日常护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者居家理疗个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师（长期久坐）

诊断：L4-L5、L5-S1椎间盘突出症（中央型）伴左侧神经根受压

病史：患者因“反复腰痛3年，加重伴左下肢放射痛1周”于2025年10月12日就诊，腰椎MRI提示L4-L5椎间盘向后突出约5mm，L5-S1突出约4mm，压迫左侧神经根。经医院骨科保守治疗（脱水、营养神经、腰椎牵引）10天后症状缓解，医嘱出院后居家进行理疗及康复训练，定期复查。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征

疼痛：腰部钝痛（VAS评分4分），左下肢放射痛（VAS评分5分），咳嗽或弯腰时加重；

活动受限：腰椎前屈、侧屈活动度均减少约30%，左侧直腿抬高试验（+），抬高角度约40°；

神经功能：左小腿外侧皮肤感觉稍减退，左侧踇趾背伸肌力4级（正常5级）。

（二）心理与社会评估

心理状态：因疼痛影响睡眠及工作效率，存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）；

认知水平：对腰椎间盘突出症的病因、理疗注意事项认知不足，曾因自行按摩导致症状加重；

家庭支持：配偶可协助日常护理及监督训练，家庭居住环境为电梯房，卧室、客厅空间宽敞，便于摆放理疗设备。

（三）居家环境评估

优势：客厅有足够空间放置腰椎牵引器，卧室床垫为中等硬度（符合腰椎支撑要求）；

不足：书桌高度偏低（70cm），久坐时腰椎处于