直肠癌术后肠瘘护理查房.docVIP

直肠癌术后肠瘘护理查房记录

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，62岁，因“直肠癌术后10天，腹痛伴发热2天”入院。患者10天前在外院行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后恢复良好，排便排气正常。2天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.8℃，无恶心呕吐，无腹泻。遂来我院就诊，门诊以“直肠癌术后肠瘘”收入我科。

（二）既往史

患者有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（三）体格检查

体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见一长约5cm的手术切口，切口愈合良好，无红肿渗液。下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10?/L。

腹部CT：提示腹腔内可见游离气体及液性暗区，考虑肠瘘可能。

腹部超声：提示腹腔内少量积液。

（五）入院诊断

直肠癌术后肠瘘

高血压病2级（高危组）

（六）治疗经过

患者入院后，立即给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、营养支持等治疗。同时，密切观察患者