急症阑尾术后护理查房.docVIP

急性阑尾炎术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：32岁

住院号：2025012345

入院时间：2025年12月25日14:30

手术时间：2025年12月25日16:00

诊断：急性化脓性阑尾炎

主诉：转移性右下腹痛8小时，伴恶心呕吐。

现病史：患者于入院前8小时无明显诱因出现上腹部隐痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、腹泻。门诊查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，腹部B超提示阑尾增粗、周围渗出，以“急性阑尾炎”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

手术情况：

手术方式：腹腔镜下阑尾切除术

麻醉方式：全身麻醉

术中情况：阑尾长约8cm，直径1.2cm，表面充血水肿，可见脓性渗出，阑尾根部距盲肠0.5cm处结扎切断，残端荷包包埋，腹腔冲洗，放置腹腔引流管1根。

术后诊断：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎

二、护理评估

（一）生命体征

体温：37.8℃（术后第1天）

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）症状与体征

疼痛：右下腹切口处疼痛，NRS评分4分，咳嗽或活动时加重。

切口：右下腹3个穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：腹腔引流管通畅，引流液