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急诊手术术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：急诊外科病房

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士王芳、张敏，实习护士刘佳，值班医生陈晨

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：45岁

床号：3床

诊断：腹部闭合性损伤、脾破裂

手术时间：2025年12月26日22:00

手术方式：脾切除术

二、查房核心流程

（一）责任护士汇报病情

责任护士王芳首先汇报患者的基本情况：“患者张明，因车祸致腹部闭合性损伤，于昨日22:00在全麻下行脾切除术，术后安返病房。目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态尚可。术后给予心电监护、吸氧、胃肠减压、静脉补液等治疗。”

接着，王芳详细介绍了患者的术后恢复情况：“患者术后24小时内，血压维持在120-130/80-90mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.5℃。胃肠减压引流出少量暗红色液体，量约50ml。伤口敷料干燥，无渗血渗液。患者目前已排气，未排便，医嘱今日可进流质饮食。”

（二）患者病情评估

1.生命体征评估

体温：37.2℃，属于术后吸收热，无需特殊处理，继续观察。

脉搏：85次/分，节律整齐，强度适中。

呼吸：19次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：125/85mmHg，在正常范围内。

2.意识状态评估

患者神志清楚，对答切题，定向力正常。

3.伤口及引流管评估

伤口：伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管：胃肠减压管通畅，引流出少量淡黄色液体；腹腔引流管通畅，引流出少量淡红色液体，量约30ml。

4.疼痛评估

患者主诉伤口疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分），可忍受，未使用止痛药物。

5.营养状况评估

患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86，属于正常范围。术后禁食期间给予静脉营养支持，今日可进流质饮食，预计营养状况可逐渐改善。

6.心理状态评估

患者因突发车祸受伤，对手术效果存在一定担忧，但经过医护人员的解释和安慰，情绪基本稳定。

（三）护理问题分析

根据患者的病情评估结果，护理团队分析出以下护理问题：

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复知识。

（四）护理措施制定与实施

针对以上护理问题，护理团队制定了相应的护理措施：

1.疼痛护理

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，减轻伤口张力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

药物止痛：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌肉注射。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

2.感染预防护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格无菌操作。观察伤口有无红肿、渗血渗液等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，及时记录。定期更换引流袋，严格无菌操作。

口腔护理：术后禁食期间，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

预防肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

3.营养支持护理

饮食指导：根据医嘱，指导患者从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食、普食。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、牛奶、鱼汤、蔬菜粥等。

静脉营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保证患者的营养需求。

营养状况监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

4.心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担忧。向患者及家属解释手术的目的、过程、效果及术后注意事项，增强患者的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。

5.康复指导

活动指导：术后早期指导患者在床上进行翻身、四肢活动，促进血液循环，预防压疮和静脉血栓形成。待病情稳定后，逐渐增加活动量，如坐起、下床活动等。

饮食指导：指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

伤口护理指导：指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免伤口沾水。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时告知医护人员。

复查指导：告知患者术后复查的时间、项目及重要性，督促患者按时复查。

（五）效果评价

经过一段时间的护理，护理团队对护理效果进行了评价：

疼痛缓解：患者伤口疼痛明显缓解，疼痛评分降至1分以下，无需使用止痛药物。

感染预防：患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。引流管通畅，引流液颜色、性质、