肺心病的主要护理个案.docVIP

慢性肺源性心脏病急性加重期个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促、双下肢水肿1周。

现病史：

患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，每年发作持续3个月以上，经抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。近5年来，上述症状逐渐加重，并出现活动后气促，休息后可缓解。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄色脓性，量增多，伴明显气促，稍事活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，同时出现双下肢凹陷性水肿，饮食、睡眠差，尿量减少。

既往史：

慢性支气管炎病史20余年。

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史。

否认药物、食物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟5年。

否认饮酒史。

否认疫区接触史。

家族史：

父亲患有高血压，母亲患有慢性支气管炎。

入院查体：

T：38.2℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：85%（未吸氧状态）。

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，球结膜水肿。

桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音。

心界向左扩大，心率110次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。

双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH：7.30，PaO?：55mmHg，PaCO?：65mmHg，HCO??：28mmol/L，BE：-2mmol/L。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状阴影，肺气肿改变，肺动脉增宽，右心增大。

心电图：窦性心动过速，肺型P波，右心室肥厚。

心脏彩超：右心增大，右心室壁增厚，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg），三尖瓣中度反流。

肝肾功能、电解质：肝肾功能未见明显异常，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

初步诊断：

慢性肺源性心脏病（失代偿期）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

右心衰竭

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）健康史评估

患者有长期慢性支气管炎病史，是导致慢性肺源性心脏病的主要原因。同时存在高血压病史，可能对心脏功能产生一定影响。此次因受凉诱发病情加重，吸烟史也是重要的危险因素。

（二）身体状况评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰加重，痰液性质改变，呼吸困难明显，呼吸频率加快，血氧饱和度降低，提示存在严重的肺部感染和呼吸功能不全。

循环系统：心率加快，心界扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区杂音，双下肢水肿，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，提示右心衰竭。

全身状况：发热、精神差、饮食睡眠差、尿量减少，反映患者整体状况不佳。

（三）心理社会状况评估

患者因病情反复发作，长期受疾病困扰，此次病情加重，担心预后，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患者退休在家，子女不在身边，缺乏家庭支持，可能会加重心理负担。

（四）实验室及影像学检查评估

血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，提示存在细菌感染。

血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。

胸部CT显示肺部感染、肺气肿及肺动脉高压、右心增大。

心电图及心脏彩超进一步证实右心增大、肺动脉高压。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、肺血管阻力增加导致通气/血流比例失调有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。

活动无耐力：与心肺功能减退、缺氧有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我护理技能。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，呼吸频率、节律恢复正常，SpO?维持在90%以上。

患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。

患者双下肢水肿减轻或消失，尿量增加，体重恢复正常。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动。

患者体温恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

环境管理：

保持病室安静、整洁、舒适，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。

室温控制在18-22℃，湿度控制在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。

体位护理：

协助患者采取半坐卧位或端坐卧位，