脑梗死肺部感染护理个案.docVIP

脑梗死合并肺部感染患者个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时，伴发热、咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者6小时前晨起时突发左侧肢体无力，无法站立，言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，遂以“脑梗死”收入神经内科。入院后2天出现发热（最高体温38.8℃），伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰液不易咳出，呼吸稍促。

既往史：高血压病史10年（最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

体格检查：T38.5℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；心腹查体无异常；巴氏征（+）。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）60mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸片示右下肺斑片状阴影；痰培养示肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）；头颅MRI示右侧基底节区急性脑梗死灶。

诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区）；2.社区获得性肺炎（右下肺）；3.高血压病2级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评