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脑梗术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日10:00

地点：神经内科病房3床

患者：张XX，男，68岁

诊断：右侧基底节区脑梗死（术后第3天）

主查人：李护士（护士长）

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、康复师陈XX

二、患者病情汇报（责任护士王XX）

（一）现病史

患者于3天前突发左侧肢体无力伴言语不清，急诊行头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，随即在全麻下行脑动脉取栓术。术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通病房。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）

（三）专科情况

神经系统：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在误吸风险。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。

凝血功能：D-二聚体1.8mg/L。

头颅CT：右侧基底节区低密度灶，周围水肿带较前减轻。

（五）治疗方案

药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、依达拉奉30mgbid。

康复治疗：肢体功能训练、吞咽功能训练。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答。

肢体功能：左侧肢体主动活动受限，需协助翻身。

吞咽功能：饮水呛咳，目前鼻饲饮食。

心理状态：患者因突发疾病出现焦虑情绪，担心预后。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

躯体活动障碍

脑梗死导致左侧肢体肌力下降

患者左侧肢体肌力逐渐恢复至4级以上

有窒息的危险

吞咽功能障碍，存在误吸风险

患者未发生窒息或误吸

焦虑

对疾病预后不确定

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗

有皮肤完整性受损的危险

长期卧床，活动受限

患者皮肤保持完整，无压疮发生

四、护理措施与效果评价

（一）躯体活动障碍护理

体位护理：

定时翻身（q2h），避免患侧卧位时间过长。

保持患肢功能位，防止足下垂。

康复训练：

协助进行左侧肢体被动运动，每日2次，每次30分钟。

指导患者进行主动运动训练，如握力训练、桥式运动。

效果评价：患者左侧肢体肌力较前改善，可轻微抬离床面。

（二）误吸预防护理

饮食护理：

给予鼻饲饮食，每次鼻饲量不超过200ml，温度38-40℃。

鼻饲前确认胃管位置，鼻饲后保持半卧位30分钟。

口腔护理：

每日2次口腔护理，保持口腔清洁。

效果评价：患者未发生误吸，肺部听诊未闻及湿啰音。

（三）心理护理

沟通交流：

耐心倾听患者诉求，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属讲解疾病相关知识，增强治疗信心。

放松训练：

指导患者进行深呼吸训练，缓解焦虑情绪。

效果评价：患者情绪较前稳定，能主动配合治疗。

（四）皮肤护理

体位管理：

定时翻身，按摩受压部位。

使用气垫床，减少局部压力。

皮肤清洁：

保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单。

效果评价：患者皮肤完整，无压疮发生。

五、讨论与指导（主查人李护士）

（一）病情观察重点

意识状态：密切观察患者意识变化，警惕脑水肿加重。

肢体功能：动态评估肌力恢复情况，及时调整康复方案。

并发症预防：重点预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。

（二）护理难点解析

吞咽功能障碍：建议联合康复科进行吞咽功能评估，尽早开展吞咽训练。

康复训练时机：强调早期康复的重要性，术后24小时即可开始被动运动。

（三）健康指导要点

饮食指导：告知家属鼻饲饮食的注意事项，避免喂食过快、过量。

康复指导：教会家属简单的康复训练方法，如肢体按摩、关节活动。

出院指导：强调定期复查的重要性，遵医嘱服药，避免自行停药。

六、查房总结

本次查房对张XX患者的术后护理进行了全面评估，明确了护理重点为肢体功能康复和误吸预防。通过团队协作，患者目前病情稳定，护理措施落实到位。后续需继续加强病情观察，优化康复方案，促进患者早日康复。

护理记录单

患者意识清醒，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。

鼻饲饮食顺利，未发生误吸。

皮肤完整，无压疮。

患者情绪稳定，能配合治疗。

签名：李XX、王XX、刘XX、陈XX

日期：2025年12月27日