胃大切除术术后几级护理个案.docVIP

胃大切除术术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

手术时间：2025年6月15日

诊断：胃窦部低分化腺癌（cT3N1M0，ⅢA期）

患者因“反复上腹痛1年，加重伴黑便1周”入院。入院后完善胃镜及病理检查，确诊胃窦部低分化腺癌，无远处转移。于2025年6月15日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫）+毕Ⅱ式胃肠吻合术，手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，带入胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根，静脉留置针1枚。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。术后6小时体温升至37.8℃（吸收热），24小时后恢复正常。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；胃肠减压管引流出墨绿色胃液（术后24小时约200ml），腹腔引流管引流出淡红色血性液（术后24小时约150ml），导尿管引流出淡黄色尿液（术后24小时约800ml）。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分6分（中度疼痛），主要为腹部切口牵拉痛及腹胀痛。

营养与代谢：患者术前体重62kg，血清白蛋白38g/L（正常下限）；术后禁食，通过静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂及葡萄糖维持能量供给，每日补液量约2500ml。

活动能力：术后6小时协助翻身时，患者因疼痛拒绝活动，Barthel指数评分40分（中度依赖）。

（二）心理与社会评估

患者确诊癌症后存在焦虑情绪，担心手术效果及预后；家属对术后护理知识缺乏了解，存在照护压力。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、胃肠蠕动恢复延迟有关

护理目标：术后48小时内疼痛评分降至≤3分，患者可耐受活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次；若疼痛评分≥4分，追加氟比洛芬酯50mg静脉滴注。术后24小时调整为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。

非药物镇痛：

协助患者取半坐卧位，减轻腹部切口张力；

指导患者进行腹式呼吸（深吸气时腹部放松，呼气时收缩腹部），缓解腹胀痛；

使用热水袋热敷腹部（温度≤50℃，避开切口），促进胃肠蠕动恢复；

播放轻音乐分散注意力，每日2次，每次30分钟。

疼痛观察：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及镇痛效果，若出现突发性剧烈腹痛，立即报告医生（警惕吻合口瘘）。

护理效果：术后24小时疼痛评分降至3分，48小时后可自主翻身及床边坐起。

（二）有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压、引流液丢失有关

护理目标：术后72小时内尿量≥1500ml/日，电解质维持正常（血钾3.5~5.5mmol/L）。

护理措施：

液体管理：根据出入量调整补液速度，术后24小时胃肠减压引流量200ml，腹腔引流液150ml，尿量800ml，补液量2500ml（其中晶体液1500ml，胶体液500ml，营养液500ml）；术后48小时胃肠减压引流量减少至100ml，补液量调整为2000ml。

引流管护理：

妥善固定胃肠减压管、腹腔引流管及导尿管，避免扭曲、受压、脱出；

每日更换引流袋，严格无菌操作；

观察引流液的颜色、性质及量，若腹腔引流液突然增多（≥200ml/小时）或颜色鲜红，立即报告医生（警惕腹腔内出血）。

监测指标：每日监测血常规、电解质及肝肾功能，术后24小时血钾3.4mmol/L（轻度低钾），遵医嘱静脉补钾3g（浓度≤0.3%），次日血钾恢复至3.6mmol/L。

护理效果：术后72小时尿量1800ml/日，电解质指标正常，无脱水迹象。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关

护理目标：术后7天内无切口感染、肺部感染及泌尿系统感染。

护理措施：

切口护理：每日观察切口敷料情况，若渗湿及时更换；术后3天换药时观察切口无红肿、渗液，愈合良好（甲级愈合）。

管道护理：

胃肠减压管：每日用生理盐水20ml冲洗管道1次，保持通畅；术后48小时胃肠蠕动恢复（闻及肠鸣音），遵医嘱拔除；

腹腔引流管：术后72小时引流液＜50ml/日，颜色清亮，遵医嘱拔除；

导尿管：术后24小时夹闭尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能；术后48小时患者可床边站立时，遵医嘱拔除，拔除后患者自主排尿顺利。

呼吸道护理：指导患者术后6小时开始深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用双手按压腹部切口），每日协助拍背3次；术后24小时鼓励患者床边坐起，减少肺部并发症。

感染监测：每日监测体温，术后3天复查血常规（白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%），无感染迹象。

护理效果：术后7天切口甲级愈合，未发生肺部、泌尿系统感染。