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腰椎骨折病人的护理记录

一、基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

诊断：腰椎骨折（L[X]椎体压缩性骨折/爆裂性骨折）

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

护理级别：一级护理

二、病情观察与评估

（一）生命体征监测

体温：[XX.X]℃（每日测量4次，若发热则每4小时测量1次）

脉搏：[XX]次/分

呼吸：[XX]次/分

血压：[XXX/XX]mmHg

血氧饱和度：[XX]%（必要时监测）

（二）神经系统评估

感觉功能：双下肢皮肤感觉（痛觉、触觉、温度觉）是否正常，有无麻木、刺痛或感觉减退区域。

运动功能：双下肢肌力（0-5级），能否自主活动踝关节、膝关节，足趾屈伸是否有力。

反射功能：膝反射、跟腱反射是否对称，有无病理反射（如巴宾斯基征）。

括约肌功能：有无尿潴留、尿失禁或排便困难，评估膀胱充盈度（触诊下腹部或使用超声膀胱扫描仪）。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰部、臀部或下肢放射痛。

疼痛性质：钝痛、锐痛、胀痛或放射性疼痛。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS），0分为无痛，10分为剧痛，记录患者自评分数（如“患者主诉疼痛评分为[X]分”）。

疼痛诱因：翻身、咳嗽、排便或体位改变时是否加重。

（四）体位与活动能力

体位：绝对卧床休息，平卧硬板床，轴线翻身（每2小时1次），避免脊柱扭曲。

活动能力：能否自主翻身、坐起或站立（急性期