护理查房垫术后护理查房.docVIP

一例护理查房垫术后患者的护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX，性别：女，年龄：62岁，住院号：2025XXXX，床号：3床。

主诉：因“腰椎间盘突出症术后10天，切口渗液伴疼痛加重2天”入院。

现病史：患者10天前在外院行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，术后佩戴腰围下床活动，2天前发现切口敷料渗液明显，伴局部疼痛（NRS评分：6分），无畏寒、发热，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。腰椎手术切口位于L4-L5棘突旁，长约8cm，敷料可见淡黄色渗液，切口周围皮肤红肿，触痛明显，未扪及波动感。双下肢感觉、运动正常，直腿抬高试验阴性。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；C反应蛋白（CRP）：35mg/L；切口分泌物培养：待回报。

初步诊断：腰椎间盘突出症术后切口愈合不良（疑似感染）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉切口疼痛，NRS评分6分，活动时加重，影响睡眠及下床活动。

切口情况：渗液量约5ml/日，颜色淡黄，切口红肿范围约3×4cm，无脓性分泌物。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，血清白蛋白38g/L（