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小肠脱出个案护理

一、病例资料

患者基本信息：李某，男性，58岁，农民。

主诉：因“用力排便后腹部包块脱出伴疼痛2小时”入院。

现病史：患者2小时前晨起用力排便时，突感下腹部坠胀，随即发现脐下约3cm处有一拳头大小的包块脱出，伴持续性胀痛，平卧后包块无法回纳，疼痛逐渐加剧，遂由家属送至我院急诊。

既往史：有慢性便秘史10年，长期服用“番泻叶”通便；无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术史及外伤史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，强迫体位（屈曲侧卧）。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐下可触及一约8cm×6cm大小的椭圆形包块，质软，边界清，表面光滑，触痛明显，包块基底固定，无法还纳腹腔，肠鸣音减弱（2次/分）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示轻度感染；血红蛋白130g/L，血小板计数正常。

腹部立位平片：可见腹腔内散在气液平面，提示不完全性肠梗阻。

腹部超声：包块内可见肠管回声，肠壁增厚，肠腔扩张，提示肠管嵌顿。

诊断：绞窄性腹股沟斜疝伴小肠脱出（嵌顿时间2小时，肠管血运受影响）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉包块处持续性胀痛，NRS疼痛评分7分（中度疼痛），疼痛与肠管嵌顿、缺血水肿有关。

肠道功能：患者已8小时未排气排便，伴轻度腹胀，肠鸣音减弱