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临床执业医师实践技能

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病例分析——高血压的特殊类型

高血压的特殊类型

类别

特点

高血压急症

血压明显升高（一般180/120mmHg）+心脑肾等重要靶器官功能不全表现（如高血压脑病、颅内出血等）

高血压亚急症

血压明显升高（一般180/120mmHg）+不伴严重临床症状及进行性靶器官损害

【例】男性，59岁，反复头晕、头痛4年，加重2天。

患者与4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测量血压140-160/90-110mmHg，无视物旋转、耳鸣、无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在130-140/80-90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊，吸烟15年，10-20支/日，无饮酒，母亲患有高血压。

查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

一、初步诊断（4分）男性，59岁，反复头晕、头痛4年，加重2天。

1.高血压3级很高危（仅答“高血压”得2分）

高血压亚急症

二、诊断依据（5分）

1.慢性病程，急性加重。

2.有高血压史。

3.高血压分级：最高血压在BP210/120mmHg。

4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。

5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现

三、鉴别诊断（4分）男性，59岁，反复头晕、头痛4年，加重2天。

1.高血压急症

2.继发性高血压

3.脑血管病

四、进一步检查（5分）

1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查

2.头颅CT1.高血压急症；2.继发性高血压；3.脑血管病

3.胸部X线片检查

4.超声心动图，颈动脉超声检查

5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查

6.肾及肾上腺B超

五、治疗原则（4分）

1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟

2.高血压亚急症治疗：

（1）可选用快速起效的口服降压药。

（2）应在24-48小时内降低血压

3.降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗

【例】男性，42岁。面色苍白、乏力半年，加重伴头晕和出血倾向1周。

患者半年前开始无明显原因自己发现面色苍白，逐渐出现乏力，活动后加重，曾到当地医院检查，发现全血细胞减少（具体不详），未进一步检查和治疗。1周来上述症状加重伴头晕，刷牙时牙龈出血，3次少量鼻出血，同时见皮肤瘀斑。发病以来饮食正常，不挑食，大小便及睡眠正常，无酱油色尿，体重无变化。既往体健，无肝炎和结核病病史，未服用特殊药物，无药物过敏史，无放射线和毒物接触史，偶尔饮酒，不吸烟，无遗传病家族史。

查体：T36.6℃，P105次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。贫血貌，前胸和双下肢皮肤散在血点，右上肢见一瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，牙龈有少量出血，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨无压痛，肺未见异常，心界不大，心率105次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb54g/L，RBC1.8×1012/L，网织红细胞0.002（绝对值3.6×109/L），MCV86fl，MCHC34%，WBC1.5×109/L，N0.30，L0.65，M0.05，Plt15×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率82%，积分205分。尿常规（-），尿Rous试验（-）。粪常规和隐血（-）。血清铁蛋白420μg/L，血清铁70μmol/L，总铁结合力40μmol/L。

一、初步诊断（4分）

重型再生障碍性贫血-Ⅱ型（仅答“重型再生障碍性贫血”得2分，仅答“全血细胞减少”得1分）

再障的分型标准八版P558

SAA-I（重型再障）

NSAA（非重型再障）

起病

急，进展快，病情重，少数由NSAA转变过来（称为SAA-II型）

慢，进展缓慢，病情轻

贫血

进行性加重

慢性过程

感染

多数有发热，体温39℃

感染相对易控制

出血

均有不同程度皮肤、黏膜、内脏出血

出血较轻，皮肤、黏膜出血为主，内脏出血少见

网织红

15×109/L

15×109/L

中性粒

0.5