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老年偏瘫患者个案护理

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）；

左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）；

高血压病3级（很高危）；

2型糖尿病；

阿尔茨海默病早期。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，胰岛素皮下注射治疗；无药物过敏史。

现病史：患者10月14日晨起时突发左侧肢体无力、言语含糊，家属送至急诊，头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为缺血性脑卒中。入院时左侧肢体肌力0级，无法自主活动，伴饮水呛咳、吞咽困难，NIHSS评分12分。

二、护理评估

（一）身体评估

神经系统：意识清楚，精神萎靡，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力0级，肌张力降低，腱反射减弱；右侧肢体肌力5级，肌张力正常；左侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级（饮水50ml，分2次以上喝完，有呛咳），需鼻饲饮食。

皮肤状况：左侧肩胛部、骶尾部皮肤完整，无压疮；右侧肢体皮肤弹性差，存在轻度干燥。

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；血糖（空腹）8.2mmol/L。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因突发偏瘫无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，拒绝配合康复训练，常说“老了没用了”。