生孩子轻微撕裂护理个案.docVIP

初产妇会阴轻微撕裂伤产后护理个案

一、个案基本信息

产妇姓名：李女士

年龄：28岁

孕周：40周+2天

分娩方式：经阴道自然分娩

撕裂程度：会阴Ⅰ度撕裂（累及会阴皮肤及阴道口黏膜，未达肌层）

新生儿情况：男婴，体重3200g，Apgar评分10分

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：产后2小时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，均在正常范围内。

会阴伤口：左侧会阴可见一长约2cm的纵行裂伤，已行可吸收线间断缝合。产后即刻评估，伤口边缘整齐，无明显渗血，局部轻度红肿，触痛（+）。

子宫收缩：产后宫底位于脐下一指，质地硬，轮廓清晰，无明显压痛。

恶露情况：产后2小时阴道出血量约150ml，色鲜红，无明显血块。

排尿情况：产后4小时未自行排尿，膀胱区略膨隆，无明显胀痛感。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，产妇诉伤口疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

（二）心理社会状况评估

李女士为初产妇，对产后恢复及新生儿护理知识缺乏。因担心伤口愈合及影响日后生活，表现出轻度焦虑。其丈夫及母亲在旁陪护，支持系统良好。

三、护理问题

疼痛：与会阴伤口有关。

焦虑：与担心伤口愈合及角色转变有关。

排尿困难：与分娩时膀胱受压、会阴伤口疼痛致不敢用力排尿有关。

知识缺乏：缺乏产后会阴护理及新生儿护理的相关知识。

有感染的风险：与会阴伤口、产后机体抵抗力下降有关。