脑室出血病人的术后护理个案.docVIP

脑室出血病人术后护理个案

一、病例资料

患者男性，58岁，因突发头痛、呕吐伴意识障碍2小时入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，病理征阳性。头颅CT示：右侧脑室出血，出血量约30ml，伴脑室铸型。急诊行右侧脑室外引流术，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后患者意识呈嗜睡状态，体温波动在37.5-38.2℃之间，脉搏85-100次/分，呼吸18-22次/分，血压150-170/90-100mmHg。

神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，双侧巴氏征阳性。

管道情况：留置脑室外引流管一根，引流液呈淡血性，量约50ml/日；留置导尿管一根，尿液清亮，量约1500ml/日；留置胃管一根，胃肠减压引流液呈淡黄色，量约200ml/日。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。

（二）心理社会评估

患者家属对疾病预后担忧，存在焦虑情绪，对术后护理知识缺乏了解。

三、护理诊