顺产侧切医院护理个案.docVIP

顺产侧切术后综合护理个案

一、病例资料

（一）一般信息

患者王某，女，28岁，某公司职员，孕39周+2天，因“规律宫缩5小时”于2025年10月15日14:00入院。患者既往体健，无妊娠合并症及并发症，孕期定期产检，各项指标均正常。

（二）分娩情况

患者于2025年10月15日22:30宫口开全，因胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速），为缩短第二产程，经产妇及家属同意后，行会阴左侧切开术，于22:45以枕左前位顺利娩出一活男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后检查：会阴左侧切口长约4cm，无明显渗血，子宫收缩良好，阴道出血量约200ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：会阴左侧切口边缘整齐，无红肿、渗液，无明显疼痛。

子宫收缩：宫底位于脐下1指，质地硬，轮廓清晰。

恶露情况：恶露量中等，色暗红，无异味。

排尿情况：产后4小时未排尿，膀胱区充盈，有尿意但排尿困难。

（二）心理评估

患者因产后身体不适，担心切口愈合及新生儿喂养问题，表现出焦虑、紧张情绪。

（三）社会评估

患者丈夫及家人对其关心照顾，但缺乏产后护理相关知识。

三、护理诊断

排尿困难：与产后膀胱肌麻痹、会阴切口疼痛有关。

焦虑：与担心切口愈合及新生儿喂养有关。

知识缺乏：缺乏产后护理及新生