护理不良事整改个案.docVIP

一例静脉输液外渗致局部组织损伤的护理不良事件整改个案

一、病例资料

患者，女性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药物治疗，血压控制尚可。入院后，遵医嘱给予静脉输注生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，每日2次。在输液过程中，责任护士巡视时发现患者手背输液部位出现肿胀、疼痛，立即停止输液，拔除针头，并给予局部冷敷处理。随后，患者局部肿胀逐渐加重，出现皮肤发红、温度升高，触之疼痛明显。

二、不良事件发生原因分析

（一）护士因素

操作不规范：责任护士在进行静脉穿刺时，未严格按照操作规程进行，穿刺角度不当，导致针头斜面部分穿透血管壁，药液外渗。

巡视不到位：责任护士在输液过程中，未按照规定时间进行巡视，未能及时发现患者输液部位的异常情况，延误了处理时机。

专业知识不足：责任护士对静脉输液外渗的临床表现、处理方法及预防措施等专业知识掌握不扎实，在发现问题后，未能采取有效的处理措施。

（二）患者因素

血管条件差：患者年龄较大，血管弹性差，脆性增加，容易发生穿刺失败和药液外渗。

依从性差：患者在输液过程中，未按照护士的指导保持正确的体位，频繁活动手臂，导致针头移位，药液外渗。

（三）其他因素

输液器质量问题：输液器的针头与输液管连接不紧密，或者输液管有破损，导致药液外渗。

环境因素：病房内光线不足，影响护士的操作和巡视，增加了不良事