强直的中医护理个案.docVIP

强直性脊柱炎中医护理个案

一、病例概况

患者张某，男性，32岁，因“腰背部疼痛伴晨僵2年，加重1月”入院。患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以晨起时明显，活动后可缓解，未予重视。1月前患者腰背部疼痛加重，晨僵时间延长至1小时以上，伴双侧骶髂关节疼痛，活动受限，遂来我院就诊。入院时患者神志清楚，精神尚可，腰背部及双侧骶髂关节压痛明显，脊柱活动度受限，Schober试验阳性，红细胞沉降率（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，HLA-B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。中医辨证为肾虚督寒证，治以补肾强督、温经散寒。

二、护理评估

（一）身体评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时VAS评分7分，疼痛性质为刺痛，夜间痛甚，影响睡眠。

关节活动度评估：患者脊柱前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动均受限，Schober试验值为2cm（正常＞5cm），胸廓活动度为3cm（正常＞5cm）。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时。

生活自理能力评估：患者因关节活动受限，日常生活部分自理，如穿衣、洗漱、进食等需他人协助。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑、抑郁情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心。

（三）中医辨证评估

患者腰背部疼痛，喜温喜按，遇寒加重，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉