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肾病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张xx

性别：男

年龄：56岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

家族史：父亲患高血压、糖尿病，母亲患慢性肾炎。

过敏史：无药物及食物过敏史。

二、病情评估

（一）入院时身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/100mmHg，体重78kg（身高170cm，BMI26.9kg/m2，超重）。

症状与体征：

双下肢凹陷性水肿（++），按压后恢复时间约5秒；

眼睑轻度水肿，晨起明显；

乏力明显，日常活动（如散步10分钟）后需休息；

食欲减退，近1周进食量较前减少约1/3；

尿量减少，每日约800ml，尿色深黄，泡沫较多。

实验室检查：

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（++）；

肾功能：血肌酐（Scr）180μmol/L，尿素氮（BUN）9.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min/1.73m2；

电解质：血钾4.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.1mmol/L；

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；

血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L。

影像学检查：

肾脏B超：双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、担心肾功能恶化，出现焦虑情绪，表现为睡眠质量下降（每晚入睡困难，易醒）、对治疗效果信心不足。

社会支持：配偶陪伴照顾，子女定期探望，家庭经济状况良好，能承担治疗费用，但患者因担心拖累家人产生负罪感。

疾病认知：对肾病的病因、进展及自我管理知识了解较少，存在“水肿消退就是病情好转”的错误认知。

（三）营养评估

饮食结构：日常饮食偏咸，喜食腌制品（如咸菜、腊肉），每日食盐摄入量约10g；蛋白质摄入以植物蛋白为主（如豆制品），每日约80g；饮水量无限制，约2000ml/日。

营养风险：存在高盐、高蛋白饮食风险，且因食欲减退导致能量摄入不足，可能加重水肿及肾功能损害。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、高血压有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍及限制蛋白质摄入有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏肾病自我管理（饮食、用药、病情监测）的相关知识。

活动无耐力：与水肿导致体力下降、贫血（潜在）有关。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

饮食管理

限制钠摄入：每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用腌制品、罐头食品、加工肉类（如香肠），烹饪时使用无盐酱油、醋、香料调味；指导患者及家属使用限盐勺，逐步适应低盐饮食。

限制液体摄入：根据尿量调整饮水量，每日液体入量=前1日尿量+500ml（约1000ml/日）；避免饮用浓茶、咖啡，减少水分摄入。

限制钾摄入：避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），必要时遵医嘱使用低钾盐。

用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米（20mgbid），观察用药后尿量、水肿消退情况，监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症；指导患者在晨起或上午服药，避免夜间排尿影响睡眠。

降压药：继续服用硝苯地平控释片（30mgqd），联合厄贝沙坦（150mgqd）降低血压、减少尿蛋白；监测血压变化（每日早晚各1次），若血压低于130/80mmHg或出现头晕、乏力等症状，及时报告医生调整剂量。

病情监测

体重监测：每日晨起空腹、穿同重量衣物测量体重，若体重1日内增加超过1kg或3日内增加超过2kg，提示水钠潴留加重，需及时处理。

水肿观察：每日观察双下肢、眼睑水肿的部位、范围及程度，记录按压后恢复时间；若水肿加重（如蔓延至全身），及时报告医生。

尿量监测：准确记录24小时出入量，若尿量400ml/日（少尿）或2500ml/日（多尿），及时报告医生。

（二）营养失调的护理

饮食指导

蛋白质摄入：采用优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg体重（约45-60g/日），优先选择动物蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），减少植物蛋白（如豆制品）的摄入；例如，每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、250ml牛奶（约8g蛋白）、50g瘦肉（约10g蛋白）、50g鱼肉（约10g蛋白），剩余蛋白由少量主食补充。

能量摄