肛门平常的护理个案.docVIP

老年慢性便秘患者肛门日常护理个案

一、病例概况

患者张某某，女，78岁，退休教师，因“反复排便困难伴肛门坠胀感3年，加重1周”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，胰岛素治疗中。近3年来，患者排便间隔延长至3-5天，大便干结呈羊粪状，排便时需用力屏气，偶有肛门滴血。近1周症状加重，出现肛门持续坠胀、灼热感，影响睡眠及日常生活。

入院检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。肛门指检可见直肠下段黏膜充血水肿，肛周皮肤干燥，有散在细小裂口及少量分泌物。血常规、肝肾功能、血糖等指标基本正常。腹部X线平片未见明显肠梗阻征象。

二、护理评估

（一）生理功能评估

排便功能：排便频率3-5天/次，粪便性状干结呈球状，排便时间延长至15-20分钟/次，排便费力，伴有肛门疼痛及少量滴血。

肛门局部情况：肛周皮肤干燥、粗糙，可见2处约0.2-0.3cm的浅表裂口，局部轻度红肿，触痛（+）。直肠指检未触及明显肿块，退出指套可见少量鲜红色血迹。

营养与水分：患者饮食清淡，每日饮水量约800ml，膳食纤维摄入不足（每日约10g）。

基础疾病：高血压、糖尿病控制尚可，但长期服用钙通道阻滞剂（硝苯地平）可能加重便秘。

（二）心理社会评估

患者因长期排便困扰，存在焦虑情绪，担心病情加重或发生严重并发症（如直肠癌）