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乳腺癌术后中医药护理个案.doc

乳腺癌术后中医药综合护理个案

一、病例基本情况

患者王女士，48岁，已婚，育有一子。2024年6月因“发现右乳肿块2月”入院，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为右乳浸润性导管癌（ⅡB期，HER-2阴性，ER/PR阳性）。于2024年7月接受右乳癌改良根治术，术后病理提示切缘阴性，腋窝淋巴结转移1/15。术后恢复良好，切口愈合佳，无明显并发症。

患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。术后情绪低落，自述睡眠质量差（入睡困难、易醒），食欲减退，乏力明显，偶有胸闷、胁肋胀痛，大便干结（2-3日一行）。舌淡暗、苔薄白，脉弦细。中医辨证为肝郁脾虚、气血两虚。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

术后躯体症状：术侧上肢轻度肿胀（臂围较对侧增粗约1.5cm），肩关节活动受限（前屈约120°，外展约90°），提重物时感酸胀不适。

全身状况：体重较术前下降3kg，血红蛋白105g/L（轻度贫血），血清白蛋白38g/L（正常低限）。

并发症风险：存在上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍及化疗相关不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制）的潜在风险。

（二）心理社会评估

情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁），对疾病预后及外形改变存在担忧。

社会支持：丈夫及儿子给予充分关心，但患者因担心成为家庭负担而产生愧疚感。