双侧去骨瓣减压术后护理个案.docVIP

双侧去骨瓣减压术后护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力6小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg；浅昏迷状态（GCS评分7分：睁眼2分，语言2分，运动3分），双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧直径5mm，对光反射消失；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。头颅CT示：左侧额颞顶叶大面积脑出血并破入脑室，中线结构向右移位约1.5cm，环池受压消失。

急诊行双侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+脑室外引流术，术中清除血肿约80ml，去除双侧额颞顶骨瓣（左侧约12cm×10cm，右侧约10cm×8cm），留置颅内压（ICP）监测探头及脑室外引流管。术后转入神经外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗感染、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）术后即时评估

意识与瞳孔：术后患者仍呈浅昏迷，GCS评分8分（睁眼3分，语言2分，运动3分）；双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肌力3级。

生命体征：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压150/90mmHg；ICP监测值为18mmHg（正常范围0-15mmHg）。

伤口与引流：