开颅术后病人的护理个案.docVIP

一例高血压脑出血开颅血肿清除术后病人的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有10年高血压病史，最高血压180/110mmHg，未规律服药。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示“左侧基底节区脑出血，血肿量约40ml，中线结构向右偏移约0.5cm”。

治疗经过：入院后急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗感染、营养支持等治疗。术后第3天拔除气管插管，第7天转入普通病房，术后21天康复出院。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后即刻GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）；术后第1天GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）；术后第3天意识转清，可简单对答，右侧肢体肌力1级，左侧肌力5级。

生命体征：术后24小时内BP波动于150-170/90-100mmHg，心率80-100次/分；术后第2天体温升至38.5℃，考虑肺部感染可能。

伤口与引流：头部敷料干燥，左侧颞顶部去骨瓣区张力稍高；脑室外引流管通畅，引流液为淡血性（术后24小时引流量约150ml），术后第5天拔