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重点人群健康管理服务质量控制标准

前言

为深入贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“健康中国”行动（2023-2030年）》《基层医疗卫生机构重点人群健康管理服务规范（2025年版）》等相关法律法规和最新政策要求，全面规范重点人群健康管理服务行为，强化服务全过程质量管控，提升服务质量和效率，保障重点人群健康权益，推动基本公共卫生服务事业高质量发展，结合当前我国公共卫生服务工作新形势、新任务，立足基层医疗卫生机构服务实际，破解服务过程中的难点、堵点问题，制定本标准。

本标准适用于辖区内所有承担重点人群健康管理服务的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）、各级卫生健康行政部门、项目实施相关单位及参与重点人群健康管理服务的医务人员、公共卫生人员、管理人员。

本标准所指重点人群，涵盖0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、困境儿童、留守老人、孕产妇中的高危人群、慢性病合并症患者等国家和地方明确的重点健康管理对象。

重点人群健康管理服务质量控制工作，坚持“以人为本、质量优先、规范高效、全程管控、持续改进”的核心原则，以服务规范性、准确性、有效性为核心，以群众满意度为导向，突出实用性和可操作性，不搞形式主义，不设繁琐流程，确保服务质量可量化、可追溯、可提升，切实让重点人群享受到优质、便捷、高效的健康管理服务，助力推进公共卫生服务均等化。

本标准作为重点人群健康管理服务开展、质量评估、监督检查的核心依据，各级相关单位需严格遵照执行，结合自身实际细化落实措施，确保各项服务质量要求落地见效。同时，根据国家、省、市关于重点人群健康管理的最新政策调整，适时完善本标准相关内容。

第一章总则

一、质量控制目标

通过建立科学、规范的重点人群健康管理服务质量控制体系，全面规范服务流程，强化服务各环节管控，实现“服务规范达标、信息真实准确、干预及时有效、群众满意认可”的目标。具体包括：

确保重点人群健康管理覆盖率、规范管理率、随访率达到国家及地方规定要求，无漏管、漏访、错管情况；确保健康档案建立规范、信息完整，更新及时，真实反映重点人群健康状况；确保各项健康管理服务操作符合规范，干预措施针对性强、落实到位；确保服务过程可追溯，质量问题可排查、可整改；持续提升重点人群健康素养和健康水平，提高群众对健康管理服务的满意度和获得感。

二、质量控制原则

公平公正原则：质量控制标准统一、流程规范、方法科学，对所有承担服务的单位和个人一视同仁，不搞特殊对待，确保质量评估结果客观真实，经得起检验。

全程管控原则：覆盖重点人群健康管理服务全流程，包括筛查、建档、随访、干预、转诊、康复、档案管理等各个环节，实现从服务开展到效果评估的全链条质量控制。

实用可行原则：结合基层医疗卫生机构服务能力和实际工作场景，制定贴合实操的质量控制要求，避免繁琐流程和形式主义，确保基层能够落地执行，不增加不必要的工作负担。

持续改进原则：建立质量控制长效机制，定期开展质量检查、评估和分析，及时发现服务过程中的问题，督促整改落实，不断优化服务流程，提升服务质量。

群众导向原则：将群众满意度作为质量控制的重要指标，倾听重点人群及家属的意见建议，聚焦群众需求，优化服务方式，提升服务体验。

三、质量控制范围

质量控制对象包括：承担重点人群健康管理服务的基层医疗卫生机构、各级卫生健康行政部门、项目管理机构，以及参与服务的医务人员、公共卫生人员、管理人员、档案管理人员等。

质量控制内容包括：重点人群筛查与登记质量、健康档案建立与管理质量、各项专项健康管理服务质量（儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等）、转诊服务质量、健康干预效果质量、信息管理质量、服务流程规范质量、人员服务能力质量、群众满意度等。

四、质量控制组织架构

成立重点人群健康管理服务质量控制工作领导小组，由辖区卫生健康行政部门主要负责人任组长，分管负责人任副组长，相关科室负责人、各基层医疗卫生机构负责人、公共卫生专家为成员，统筹协调质量控制工作，研究解决质量控制过程中的重大问题，审定质量控制结果，部署整改工作。

领导小组下设质量控制办公室（设在卫生健康行政部门公共卫生科），负责质量控制的日常组织、协调、实施工作，包括制定质量控制细则、组织质量检查、汇总质量情况、反馈问题、督促整改、开展人员培训等。

各基层医疗卫生机构成立质量控制小组，由机构负责人任组长，业务骨干、护士长、档案管理员为成员，负责本机构重点人群健康管理服务的日常质量自查、自查整改、内部培训等工作，确保本机构服务质量符合标准要求。

质量控制队伍由卫生健康行政部门相关人员、公共卫生专家、基层医疗卫生机构业务骨干组成，必要时邀请纪检监察