肢体偏瘫怎么写护理个案.docVIP

脑卒中后左侧肢体偏瘫患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg，未规律服药。入院时体格检查：神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力0级，肌张力降低，左侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力正常。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约25ml。患者入院后给予脱水降颅压、控制血压、营养神经等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体完全瘫痪，无法自主活动，关节活动度受限，左侧肩关节被动活动时疼痛明显。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在但迟钝。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，进食时易呛咳。

排泄功能：患者因卧床及神经损伤，出现尿潴留，给予留置导尿；大便干结，3-4天一次。

营养状况：患者因吞咽困难，进食量减少，体重较入院时下降2kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪，生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心。家属对疾病的认知不足，担心患者预后，存在一定的心理压力。

（三）日常生活能力评估

采用Barthel指数评估患者日常生活能力，得分为20分，属于重度依赖，完全需要他人协助完成日常生活活动。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

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