病房夜间护理安全个案.docVIP

老年患者夜间跌倒预防个案护理

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月8日入院。既往有高血压病史30年，糖尿病史20年，脑梗死病史5年，遗留左侧肢体活动不利。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，意识清楚，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，双下肢凹陷性水肿（+）。辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%；血生化示血糖8.5mmol/L，肌酐130μmol/L；心电图示窦性心律，ST-T段改变；胸部CT示双肺轻度感染，心影增大。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全心功能Ⅲ级；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗死；5.双下肢水肿。

二、护理评估

（一）跌倒风险评估

采用Morse跌倒评估量表对患者进行评估，得分45分，属于高跌倒风险。具体评估项目及得分情况如下：

跌倒史：有陈旧性脑梗死病史，曾在2023年因起床时头晕发生过跌倒，得分25分。

超过一个医学诊断：有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死等多个诊断，得分15分。

行走辅助：需借助拐杖行走，得分15分。

静脉输液：入院后给予静脉输液治疗，得分20分。（注：此处存在矛盾，原Morse量表中静脉输液或使用肝素得分20分，若患者有静脉输液则此项得分，累计得