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脑血管供血不足护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年11月15日

入院诊断：脑动脉供血不足（椎-基底动脉系统）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；高脂血症。

主诉：反复头晕、视物旋转伴行走不稳1周，加重2天。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-100mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；高脂血症病史5年，未规律服药。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。

家族史：父亲患有高血压、脑梗死，母亲患有糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

神经系统评估：意识清楚，精神萎靡，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

症状评估：患者诉头晕呈持续性，视物旋转，与体位变化无关，伴恶心、无呕吐，行走时自觉向左侧偏斜，无肢体麻木、无力，无头痛、耳鸣、听力下降。