双侧副乳切除术后护理个案.docVIP

双侧副乳切除术后护理个案报告

一、病例介绍

患者，女性，28岁，因双侧腋下副乳明显增大伴疼痛1年入院。患者自述双侧腋下副乳随月经周期出现胀痛，近半年来症状加重，严重影响日常生活及社交活动。经乳腺超声检查，双侧腋下副乳组织厚度约1.2cm，未见明显肿块及异常血流信号。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及麻醉过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年12月10日在全麻下行双侧副乳切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：双侧腋下手术切口各长约3cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛评分为4分，为中度疼痛，可忍受，但影响睡眠。

引流情况：双侧腋下各放置一根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，量约30ml，引流管通畅，固定良好。

活动能力：患者因疼痛及引流管限制，上肢活动受限，无法自主完成穿衣、洗漱等日常活动。

（二）心理评估

患者因术后疼痛及对伤口愈合的担忧，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠质量差，对术后恢复缺乏信心。

（三）社会评估

患者为公司职员，术后需请假休息，担心影响工作及收入，同时希望得到家人的支持与照顾。

三、护理诊断

疼痛：与手术切口刺激及组织损伤有关。

焦虑：与术后疼痛、对伤口愈合的担忧及对未来生活的不确定性有关。

自理能力缺陷：与术后疼痛、引流管限制及上肢活动受限有关。

有感染的危险：与手术切口暴露及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者自理能力逐渐恢复，能自主完成日常活动。

患者伤口无感染迹象，顺利愈合。

患者掌握术后康复及自我护理知识，能正确进行自我管理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，以缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物镇痛：

舒适体位：指导患者采取半坐卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电影等，分散注意力，减轻疼痛感知。

冷敷：术后48小时内，可在切口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行至少2次沟通，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持与安慰，鼓励患者表达内心感受。

健康教育：向患者详细讲解术后疼痛的原因、持续时间及缓解方法，告知患者伤口愈合的过程及注意事项，增强患者对术后恢复的信心。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予关心与照顾，让患者感受到家庭的温暖与支持。

（三）自理能力护理

生活护理：协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮。

活动指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行上肢功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，逐渐增加活动范围及强度，促进上肢功能恢复。锻炼时注意动作轻柔，避免过度牵拉伤口。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录引流情况。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，预防感染。

（四）感染预防护理

伤口护理：每日观察伤口敷料情况，如发现渗血渗液及时更换敷料。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免沾水。遵医嘱给予患者抗生素预防感染，观察患者有无发热、切口红肿等感染迹象。

环境护理：保持病房整洁安静，定期开窗通风，每日空气消毒2次，减少探视人员，避免交叉感染。

个人卫生：指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口。

（五）健康教育

饮食指导：告知患者术后应进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

伤口护理指导：指导患者术后7-10天拆线，拆线前避免伤口沾水。拆线后可涂抹祛疤药物，预防瘢痕增生。

上肢功能锻炼指导：详细讲解上肢功能锻炼的方法、时间及注意事项，鼓励患者坚持锻炼，促进上肢功能恢复。

复诊指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月需到医院复诊，检查伤口愈合情况及上肢功能恢复情况。如出现伤口红肿、疼痛加剧、发热等异常情况，应及时就医。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后第2天，患者疼痛评分降至2分，为轻度疼痛，睡眠质量明显改善。术后第3天，患者疼痛基本缓解，可自主进行上肢轻微活动。

（二）焦虑情绪改善情况

通过心理护理