小儿消化不良护理个案.docVIP

小儿功能性消化不良个案护理报告

一、病例资料

患儿基本信息

姓名：童童（化名）

性别：男

年龄：4岁6个月

体重：15kg（低于同龄儿童平均体重10%）

身高：102cm（处于同龄儿童正常范围下限）

入院日期：2025年8月15日

主诉：反复餐后腹胀、嗳气2个月，伴食欲下降1个月。

现病史

患儿2个月前无明显诱因出现餐后腹胀，以上腹部为主，呈持续性胀痛，偶伴嗳气，无反酸、呕吐或腹泻。近1个月腹胀加重，餐后需俯卧30分钟缓解，食欲明显下降，每日进食量较前减少约1/3，拒绝固体食物，仅愿意进食流质或半流质（如粥、牛奶）。家长自行给予“益生菌”口服1周，症状无明显改善，遂至我院儿科门诊就诊。

既往史与个人史

既往体健，无过敏史、手术史及慢性病史。

出生史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，辅食添加时间正常，但存在挑食习惯（不爱吃蔬菜、肉类，偏好甜食）。

生长发育史：1岁会走，2岁会说短句，目前语言、运动发育正常，但近3个月体重无增长。

家庭环境：父母工作较忙，由祖父母照顾，祖父母对患儿饮食要求宽松，常满足其对零食的需求。

体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。

腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音正常（4次/分）。

口腔黏膜光滑，无溃疡；心肺听诊无异常；神经系统检查未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞5.8×