舒适化护理个案.docVIP

老年髋部骨折术后患者舒适化护理个案

一、病例介绍

患者张XX，女，78岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.5-10.2mmol/L。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形，短缩约2cm，髋关节活动受限，末梢血运及感觉正常。X线检查示：右股骨颈骨折（GardenⅢ型）。入院诊断：右股骨颈骨折、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理舒适评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分，表现为持续性锐痛，翻身及移动时疼痛加剧，严重影响睡眠及休息。

睡眠评估：患者因疼痛及环境陌生，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。

营养评估：患者老年女性，食欲欠佳，近1个月体重下降约2kg，BMI为18.2kg/m2，存在轻度营养不良风险。实验室检查示：血清白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L。

排泄评估：患者入院后因疼痛不敢下床活动，加之卧床休息，胃肠蠕动减慢，存在便秘风险。入院后第2天未排便，患者诉腹胀不适。

（二）心理舒