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老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年10月12日入院。患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。3天前受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴明显气促，平地行走10米即需休息，夜间不能平卧，无发热、胸痛。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺感染性病变；肺功能检查示FEV?/FVC52%，FEV?占预计值45%（重度阻塞性通气功能障碍）。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、慢性肺源性心脏病（失代偿期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：气促明显，呼吸频率28次/分，SpO?88%（未吸氧），双肺湿啰音及哮鸣音提示气道分泌物增多、痉挛；Ⅱ型呼吸衰竭表现为低氧血症伴高碳酸血症。

循环功能：心率增快（112次/分），双下肢水肿提示右心功能不全。

营养状态：身高170cm，体重52kg，BMI17.8（偏瘦），近1个月因气促食欲下降，进食量减少约1/3。

感染指标：白细胞及中性粒细胞升高，提示存在细菌感染。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、反复住院，存在焦虑情绪，担心疾病预后及给家人带来负担；家属对疾病认知不足，对长期护理存在压力。

（三）自理能力评估

日常生活部分依赖，如穿衣、洗漱需协助，如厕、进食可自行完成，但需缓慢进行。

三、护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

活动无耐力：与缺氧、心功能不全、营养不良有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍有关。

知识缺乏：与对疾病管理、康复锻炼认知不足有关。

四、护理目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者气促缓解，呼吸频率降至20次/分以下，SpO?维持在92%~95%（吸氧状态）。

能有效咳出痰液，双肺湿啰音及哮鸣音减少。

焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。

活动耐力改善，可在床边站立5分钟无明显气促。

双下肢水肿减轻或消退。

每日进食量增加至病前的80%以上。

（二）长期目标（出院前）

掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法。

能独立进行低强度活动（如室内步行100米）。

家属掌握疾病护理要点，患者及家属焦虑情绪缓解。

五、护理措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：给予低流量吸氧（2L/min），维持SpO?92%~95%，避免高浓度吸氧导致呼吸抑制；每日监测血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸支持：指导患者进行缩唇呼吸（吸气时用鼻，呼气时缩唇呈口哨状，缓慢呼气4~6秒）和腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10~15分钟），增强呼吸肌力量。

体位护理：取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

（二）促进呼吸道通畅

有效排痰：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2~3次）；每日给予胸部叩击（餐前1小时或餐后2小时，从下往上、从外向内叩击）；遵医嘱给予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德），每日2次，稀释痰液。

用药护理：遵医嘱静脉滴注抗生素（头孢哌酮舒巴坦）、支气管扩张剂（多索茶碱）、糖皮质激素（甲泼尼龙），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道反应、心律失常）。

（三）改善循环功能

体位管理：抬高下肢15°~30°，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食控制：限制钠盐摄入（每日5g），避免进食腌制食品、罐头等。

用药护理：遵医嘱口服利尿剂（螺内酯+呋塞米），监测电解质（如血钾），防止低钾血症。

（四）营养支持

饮食指导：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等；少量多餐，每日5~6餐，避免过饱导致膈肌上抬影响呼吸。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），每日500ml，分次口服。

（五）心理护理

与患者及家属沟通，讲解疾病治疗及康复知识，增强信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导家属多陪伴、关心患者。

（六）康复锻炼

早期活动：入院第3天，在病情稳定后，指导患者床边站立，每日2次，每次