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脾脏切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“外伤后腹痛2小时”入院。入院诊断为“外伤性脾破裂”，急诊行脾脏切除术，术后第3天。

现病史：患者于2小时前因车祸撞击上腹部，当即出现持续性腹痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无呕血及黑便。急诊查腹部CT示：脾脏包膜下血肿，腹腔少量积液。遂急诊行脾脏切除术，手术顺利，术后安返病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术后情况：术后患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好。切口敷料干燥，无渗血、渗液。胃肠功能未恢复，未排气排便。留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1500ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：切口位于左上腹，长约15cm，缝合整齐，敷料干燥，无红肿、渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，VAS评分3分，可忍受。

胃肠功能：术后未排气排便，肠鸣音减弱，约2次/分。

营养状况：患者术后禁食水，通过静脉补液维持营养，目前营养状况尚可。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液清亮；腹腔引流管已拔除。

（二）心理评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定的担忧，担心术后并发症的发生，情绪略显焦虑。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属能够给予患者充分的关心和照顾。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛减轻，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻切口张力。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬胶囊，观察药物的疗效及不良反应。

分散患者的注意力，如听音乐、看电视等，以缓解疼痛。

（二）有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者未发生感染。

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格遵守无菌操作原则。

监测患者体温变化，如体温超过38.5℃，及时通知医生处理。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

（三）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食水、胃肠功能未恢复有关

护理目标：患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

护理措施：

遵医嘱给予静脉补液，补充营养物质，如氨基酸、脂肪乳等。

待胃肠功能恢复后，指导患者逐渐进食流质、半流质饮食，如米汤、粥等，逐渐过渡到普食。

鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施：

与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者讲解手术的过程、术后恢复的注意事项及成功案例，增强患者的信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。

四、问题讨论

（一）关于脾脏切除术后的并发症

腹腔内出血：是脾脏切除术后最严重的并发症之一，多发生在术后24小时内。主要原因是手术中止血不彻底、结扎线脱落等。临床表现为面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏加快等。护理人员应密切观察患者的生命体征及切口敷料情况，如发现异常，及时通知医生处理。

感染：包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。主要原因是手术创伤、机体抵抗力下降、护理不当等。护理人员应严格遵守无菌操作原则，加强切口护理、呼吸道护理和泌尿系统护理，预防感染的发生。

血栓形成：脾脏切除术后，患者血小板计数会升高，容易导致血栓形成。主要原因是血小板增多、血液黏稠度增加等。护理人员应密切观察患者的下肢情况，如有无肿胀、疼痛等，鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，预防血栓形成。

胃肠功能紊乱：主要表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。主要原因是手术创伤、麻醉药物的影响等。护理人员应指导患者早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复，必要时遵医嘱给予胃肠动力药物。

（二）关于脾脏切除术后的护理重点

生命体征监测：术后应密切监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，每小时测量1次，直至生命体征平稳。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。

管道护理：妥善固定各种管道，如导尿管、腹腔引流管等，保持管道通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

疼痛护理：评估患者疼痛的程度，采取有效的止痛措施，如药物止痛、物理止痛等。

营养支持：根据患者的病情和胃肠功能恢复情况，给予合理的营养支持，如静脉补液、肠内营养等。

心理护理：关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰