口腔健康和牙齿护理个案.docVIP

老年糖尿病患者口腔健康综合护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：72岁

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX区XX社区

联系电话：XXX-XXXXXXX（家属）

入院日期：2023年10月15日

出院日期：2023年10月22日

主诉：口腔反复溃疡伴牙龈出血3个月，加重1周。

既往史：2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）；高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）；否认药物过敏史。

家族史：父母均患有糖尿病，无口腔疾病家族史。

生活习惯：每日刷牙1次，未使用牙线；喜食甜食，吸烟史30年（已戒5年）。

二、健康评估

（一）生理评估

口腔检查：

口腔黏膜：双侧颊部及舌缘可见3处大小约0.5cm×0.5cm的溃疡，表面覆盖白色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛明显。

牙龈：全口牙龈红肿，探诊出血（BOP）阳性，牙周袋深度3-5mm，附着丧失1-2mm，牙齿松动Ⅰ°。

牙齿：牙石Ⅱ°，牙菌斑指数（PLI）3级，部分牙齿邻面龋坏。

唾液：唾液分泌量减少，黏稠度增加。

全身状况：

体温：36.8℃

血压：140/90mmHg

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L

营养状况：BMI22.5kg/m2，血清白蛋白38g/L（正常）

（二）心理社会