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慢性病患者健康管理随访记录模板

为规范慢性病患者健康管理服务，落实国家基本公共卫生服务项目要求，全面掌握辖区内慢性病患者（包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、骨质疏松症等）的健康状况，科学开展健康指导、用药干预和康复管理，有效控制慢性病进展，降低并发症发生率，提升患者生活质量，特制定本随访记录模板。

本模板适用于各级基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）开展慢性病患者健康管理随访工作，涵盖患者基本信息、健康档案基础信息、随访核心信息、健康评估、干预措施、康复指导、下次随访计划等全流程内容，兼顾实用性和规范性，避免复杂表述，贴合基层医务人员实操场景，确保随访记录真实、完整、可追溯，为慢性病患者全程健康管理提供可靠依据。

本模板严格遵循《国家基本公共卫生服务规范（最新版）》要求，结合全网最新慢性病管理指南和基层实操经验制定，内容全面、条理清晰，可根据不同慢性病类型灵活调整，满足各类慢性病患者随访管理需求，助力基层医务人员规范开展随访工作，推动慢性病健康管理服务提质增效。

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁民族：__________

身份证号：____________________联系电话：____________________紧急