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腰椎骨折PKP术后护理个案报告

一、病例基本资料

患者张XX，女性，68岁，因“不慎摔倒致腰背部疼痛伴活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

现病史：患者2小时前在家中卫生间滑倒，臀部着地后出现腰背部剧烈疼痛，无法站立或翻身，疼痛VAS评分8分（0-10分制），伴左侧下肢放射性麻木感，无大小便失禁。急诊行腰椎X线片提示“腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约50%”，进一步腰椎MRI示“腰1椎体新鲜压缩性骨折，骨髓水肿明显，无椎管狭窄及神经受压征象”。

入院诊断：腰1椎体新鲜压缩性骨折；高血压病2级（中危）。

治疗方案：完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均未见明显异常）后，于2025年10月16日在局部麻醉下行经皮椎体后凸成形术（PKP），手术历时45分钟，术中注入骨水泥4ml，过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后即刻血压145/92mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃；术后2小时血压降至138/85mmHg，生命体征趋于平稳。

疼痛评估：术后腰背部疼痛VAS评分降至3分，左侧下肢麻木感明显减轻；疼痛主要集中在手术穿刺点（腰背部两侧各1个0.5cm切口），为刺痛感。

伤口及穿刺点：穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液；局部皮肤无红肿、发热。

神经功能：双下肢感觉、运动功能正常（左下肢肌力5级，右下肢肌力5级），足背动脉搏动对称有力，病理征未引出；大小便功能正常。

骨水泥反应观察：术后未出现恶心、呕吐、头晕、胸闷等骨水泥过敏或栓塞征象。

（二）心理-社会评估

患者因突发骨折导致活动受限，术前存在明显焦虑情绪，担心术后恢复效果；术后疼痛缓解后情绪好转，但仍对“何时能下床活动”“是否会再次骨折”存在顾虑。家属（女儿）陪伴左右，对护理配合度高，但缺乏术后康复护理知识。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理：与手术创伤、骨水泥注入后局部反应有关

护理目标：术后24小时内疼痛VAS评分≤3分，患者能耐受日常活动。

护理措施：

体位护理：术后去枕平卧6小时，保持脊柱平直，避免翻身时扭曲腰部；6小时后协助患者轴线翻身（每2小时1次），翻身时一手托肩、一手托臀，使躯干整体转动，避免腰部用力。

药物镇痛：遵医嘱术后即刻给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；若疼痛VAS评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（术后未使用）。

非药物镇痛：指导患者进行腹式呼吸放松训练（深吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10分钟，每日3次）；通过播放轻音乐、与家属聊天转移注意力；穿刺点局部冷敷（术后24小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀和刺痛。

护理效果：术后24小时疼痛VAS评分维持在2-3分，患者未出现剧烈疼痛。

（二）并发症预防：骨水泥栓塞、穿刺点感染、下肢深静脉血栓

1.骨水泥栓塞（PKP术后严重并发症）

护理目标：术后72小时内无肺栓塞、脑栓塞等征象。

护理措施：

持续心电监护24小时，密切观察心率、心律、血氧饱和度变化（术后血氧饱和度维持在98%-100%）。

每小时询问患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰（尤其粉红色泡沫痰）等症状，若出现异常立即报告医生。

术后6小时内限制患者活动，避免骨水泥未完全固化时椎体受力导致骨水泥移位。

护理效果：术后72小时内未出现栓塞相关症状。

2.穿刺点感染

护理目标：术后穿刺点愈合良好，无红肿、渗液。

护理措施：

保持穿刺点敷料清洁干燥，术后24小时换药1次，观察切口有无渗血、红肿；若敷料渗湿及时更换。

指导患者避免搔抓穿刺点，术后1周内勿淋浴，可擦浴保持皮肤清洁。

遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天预防感染。

护理效果：术后3天穿刺点干燥结痂，无感染征象。

3.下肢深静脉血栓（DVT）

护理目标：术后无下肢肿胀、疼痛，DVT筛查阴性。

护理措施：

术后6小时指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10分钟，每日5次），促进下肢血液循环。

双下肢穿梯度压力弹力袜（术后即刻穿戴，持续至下床活动后）。

每日观察双下肢周径（膝下10cm处）、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，若出现下肢肿胀、疼痛或周径差＞1cm，立即报告医生。

遵医嘱术后给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，连用7天。

护理效果：术后7天双下肢周径对称（左32cm，右31.8cm），无肿胀、疼痛，DVT筛查（下肢血管超声）阴性。

（三）体位与活动指导：促进功能恢复，预防再骨折

护理目标：术后3天内患者能独立完成轴线翻身，术后