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2025年新版脑卒中诊疗指南（完整版）

本指南基于近年全球循证医学进展（含多项万人级随机对照试验、百万级真实世界队列研究）及中国人群特征，全面更新脑卒中诊疗策略，涵盖流行病学、危险因素管理、一级预防、急性期救治、二级预防及康复管理等核心内容，首次引入“动态证据权重”“致残权重调整”等理念，强调个体化、精准化诊疗，为临床实践提供科学、可操作的指导依据，同时兼顾基层医疗机构的临床适用性。

一、流行病学特征与疾病负担

我国脑卒中发病率呈持续上升且年轻化趋势，最新数据显示：40岁以上人群脑卒中患病率达2.6%，年发病率约246/10万，死亡率114/10万；存活患者中约75%遗留不同程度功能障碍，给社会及家庭带来沉重经济负担。疾病谱以缺血性卒中为主（占80%-85%），出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）占15%-20%；农村地区发病率及死亡率高于城市，男性高于女性（性别比约1.2:1），45岁以下患者占比已升至15%，脑卒中已成为我国居民第一位死亡原因，直接医疗支出年均增长12%。

二、危险因素分层与精准管理

（一）不可干预因素

主要包括年龄（每增加10岁，卒中风险增加1倍）、性别（男性风险更高）、种族（亚裔出血性卒中风险高于白种人）及家族史（一级亲属患病风险增加2-3倍），临床需通过强化可干预因素管理，抵消其带来的风险影响。

（二）可干预因素及更新要点

2025版指南对可干预危险因素的控制阈值进行了精细化调整，核心更新如下：

1.血压管理

高血压是脑卒中首要危险因素，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，卒中风险增加49%。更新后目标值更具个体化：普通患者控制在＜140/90mmHg；合并糖尿病、靶器官损害者，目标收缩压由＜130mmHg收紧至＜125mmHg，夜间杓型消失患者需额外降低5mmHg；老年患者（≥65岁）可放宽至＜150/90mmHg，若能耐受可进一步降至＜140/90mmHg；动态血压监测中24h脉压≥60mmHg被认定为“极高危脉压”，需联合SGLT2抑制剂改善动脉弹性。用药优先选择长效钙通道阻滞剂、ACEI或ARB类药物，强调清晨血压监测及24小时平稳控制，避免血压波动过大[2]。

2.血脂管理

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。更新后按风险分层细化目标值：动脉粥样硬化性卒中合并多发颅内动脉狭窄者，LDL-C目标值从＜1.4mmol/L降至＜1.0mmol/L，且要求一年内降幅≥50%；极高危患者（合并颈动脉狭窄≥50%或既往心脑血管事件）目标值＜1.4mmol/L且降幅≥50%；高危患者（糖尿病+1项其他危险因素）目标值＜1.8mmol/L且降幅≥50%；非大动脉粥样硬化型卒中患者目标值＜1.8mmol/L。用药首选高强度他汀类药物，不耐受者联合依折麦布，若使用PCSK9抑制剂仍未达标，可联合贝派地酸，但需监测尿酸升高情况；即使LDL-C达标，若空腹甘油三酯（TG）在1.5～5.6mmol/L，推荐IPE（二十碳五烯酸乙酯）2g/d，可降低缺血事件17%[2][3]。

3.血糖管理

糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，卒中风险增加12%。新证据显示，HbA1c在6.5%～7.0%区间时卒中复发风险最低，＜6.0%反而增加小血管闭塞风险，故采用个体化目标：一般患者≤7.0%；年龄＞75岁或既往有严重低血糖者放宽至≤7.5%；老年或合并严重并发症者可进一步放宽至≤8.0%。用药推荐二甲双胍为一线，合并动脉粥样硬化者优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂，兼顾血糖控制与心血管保护[2]。

4.其他危险因素

（1）同型半胱氨酸：中国人群MTHFR677TT基因型占23%，血浆同型半胱氨酸≥15μmol/L即启动叶酸0.8mg+甲钴胺0.5mg+维生素B610mg三联治疗，预计3个月可降低30%，五年卒中复发率下降9.7%；（2）尿酸：首次提出“尿酸悖论”，血尿酸＞420μmol/L且＜270μmol/L均增加卒中复发，建议维持在270～360μmol/L区间，必要时使用小剂量别嘌醇0.1g隔日一次；（3）心房颤动：非瓣膜性房颤患者卒中风险是无房颤者的5倍，CHA?DS?-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝治疗，新增“HAS-BLED≥3分不再视为禁忌”的更新，只要患者可接受定期监测，即可启动新型口服抗凝药（DOAC）[2]。

5.生活方式干预

（1）吸烟：使卒中风险增加1倍，戒烟后5年风险降至非吸烟者水平；（2）饮酒：与卒中呈J型曲线，建议男性每日酒精量≤25g（约啤酒750ml）、女性≤15g（约葡萄酒150ml），优先推荐戒酒；（3）体重：BMI≥28kg/m2者风险增加30%，建议控制在18.5-23.9kg/m