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腰椎损伤的建议护理个案.doc

腰椎压缩性骨折患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李建国，男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重68kg。

主诉：因“不慎摔倒致腰部疼痛伴活动受限4小时”入院。

现病史：患者于2025年10月12日在家中拖地时滑倒，臀部着地后立即出现腰部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，翻身、站立时疼痛加剧，无法自行行走。家属立即拨打120送医，急诊行腰椎X线检查示“腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3”，遂以“腰椎压缩性骨折”收入骨科病房。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，腰1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，双侧臀部及下肢无放射痛，双下肢感觉、肌力正常，直腿抬高试验阴性，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示“腰1椎体新鲜压缩性骨折，骨髓水肿明显，无脊髓及神经根受压”；骨密度检测提示“重度骨质疏松（T值=-2.8）”。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与腰椎骨折后局部组织损伤、水肿有关。

躯体活动障碍：与骨折后疼痛、腰部活动受限有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。