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肝炎患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：42岁

职业：个体经营者

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎（中度）急性发作

二、病情概述

患者因“反复乏力、食欲减退伴尿黄1周”入院。1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，厌油腻食物，偶有恶心，无呕吐，尿色呈浓茶色，大便颜色正常。自行服用“保肝片”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史5年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能示ALT850U/L，AST620U/L，总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）52μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）28g/L；乙肝五项示HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；HBV-DNA定量：8.5×10?IU/ml；凝血功能正常。

影像学检查：腹部B超示肝脏增大，肝实质回声增粗，胆囊壁水肿，脾不大。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者存在明显乏力、食欲减退、黄疸等肝功能受损表现，肝脏肿大伴压痛，提示肝细胞炎症活动。

实验室指标：肝功能指标显著异常，胆红素升高提示肝细胞性黄疸，HBV-DNA高载量提示病毒复制活跃。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、担心疾病进展及治疗费用，存在焦虑情绪，表现为睡眠质量下降、对治疗信心不足。

社会支持：患者为个体经营者，近期因患病无法正常工作，经济压力较大；家属对疾病认知不足，对患者的心理支持有限。

（三）生活习惯评估

患者既往有饮酒史（约20g/日），吸烟史20年（10支/日），饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，缺乏运动。

四、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确定以下护理诊断：

活动无耐力：与肝细胞受损、能量代谢障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与病情反复、担心预后及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏慢性乙型肝炎的治疗、护理及自我管理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、瘙痒有关。

五、护理目标

患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐恢复，能完成日常生活活动。

患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，体重稳定。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性乙型肝炎的相关知识和自我管理技能。

患者皮肤保持完整，无破损、感染等并发症。

六、护理措施

（一）休息与活动指导

休息原则：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏代谢负担。卧床时可抬高床头15°~30°，利于肝脏血液回流。

活动计划：症状缓解、肝功能改善后，指导患者逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、四肢伸展）过渡到床边活动（如站立、缓慢行走），再到室内活动，避免劳累。每日活动时间从10分钟逐渐增加至30分钟，以不感到疲劳为宜。

（二）饮食护理

营养支持原则：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的饮食，如米粥、面条、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。

饮食调整：

限制脂肪摄入，避免油腻、油炸食物，减轻肝脏负担；

有腹水者限制钠和水的摄入（钠2g/日，水1000ml/日）；

黄疸患者可适当补充富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花），改善凝血功能；

鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，必要时遵医嘱静脉补充营养（如复方氨基酸、白蛋白）。

（三）病情观察与用药护理

病情监测：密切观察患者乏力、食欲、黄疸等症状变化，每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，每周复查肝功能、血常规、凝血功能等指标，及时发现病情变化。

用药护理：

抗病毒药物：遵医嘱给予恩替卡韦分散片0.5mg口服，每日1次，指导患者按时服药，不可自行停药或减量，告知药物可能出现的不良反应（如头痛、恶心、皮疹等），如有不适及时报告。

保肝药物：给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷等静脉滴注，注意观察药物滴速及有无过敏反应。

（四）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，鼓励患者表达内心感受，向其讲解疾病的治疗方案及预后，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪；建议家属多陪伴患者，给予情感支持。

（五）皮肤护理

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

预防瘙痒：黄疸患者可能出现皮肤瘙痒，指导患者避免搔抓皮肤，可使用炉甘石洗剂外涂，穿着柔软、宽松