老年人危重病人护理个案.docVIP

高龄重症肺炎合并多器官功能不全患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某某，男性，82岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10天，加重伴意识模糊2小时”由家属送入我院急诊。既往有高血压病史20年、2型糖尿病史15年、慢性肾功能不全（CKD3期）病史10年，长期规律服药。否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

入院查体：T38.9℃，P128次/分，R35次/分，BP85/50mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）10分。皮肤黏膜干燥，弹性差。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数22.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.8%，血红蛋白102g/L，血小板计数156×10?/L。血生化示血糖22.3mmol/L，尿素氮18.6mmol/L，肌酐215μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，乳酸4.2mmol/L。动脉血气分析（FiO?0.5）示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??16mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT示双肺弥漫性斑片状阴影，考虑重症肺炎。心电图示窦性心动过速。

入院诊断：1.重症肺炎（细菌性）；2.感染性休克；3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；4.2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒可能）；5.慢性肾功能不全（CKD3期）急性加重；6.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低氯血症）；7.高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重低氧血症，呼吸急促，SpO?82%，需立即给予高浓度吸氧。双肺听诊湿啰音广泛，提示肺部感染严重，气体交换功能受损。

循环功能：患者血压偏低（85/50mmHg），心率快（128次/分），皮肤黏膜干燥，提示存在感染性休克，有效循环血量不足。

意识状态：意识模糊，GCS评分10分，提示存在脑缺氧或代谢性脑病。

营养与代谢：血糖显著升高（22.3mmol/L），存在电解质紊乱（高钾、低钠、低氯），提示糖代谢及电解质平衡严重失调。

肾功能：血肌酐及尿素氮升高，提示肾功能不全急性加重。

皮肤完整性：皮肤干燥，弹性差，但未发现明显压疮或破损。

（二）心理社会评估

患者意识模糊，无法进行有效沟通。家属表现出明显的焦虑和担忧，对患者病情严重程度及预后表示关切。家属对治疗方案及护理措施的依从性较好，但对长期治疗的经济负担存在顾虑。

（三）护理问题

气体交换受损：与肺部感染、ARDS导致的肺换气功能障碍有关。

组织灌注不足：与感染性休克导致的有效循环血量减少有关。

意识障碍：与脑缺氧、代谢性酸中毒有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与感染、高代谢状态及摄入不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后未卜有关。

三、护理目标

患者SpO?维持在90%以上，呼吸平稳，动脉血气分析结果改善。

患者血压维持在正常范围，心率稳定，末梢循环改善。

患者意识状态改善，GCS评分提高。

患者体温控制在38℃以下。

患者营养状况改善，体重维持稳定，实验室指标（如白蛋白、血红蛋白）改善。

患者皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）呼吸支持护理

氧疗与机械通气：立即给予高流量吸氧（FiO?0.6-0.8），密切监测SpO?变化。若SpO?持续低于90%，遵医嘱行气管插管及有创机械通气，模式选择SIMV+PSV，PEEP设置为8-10cmH?O，根据血气分析结果调整呼吸机参数。

气道管理：

每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。

按需吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入2分钟，避免缺氧。

保持气道湿化，使用加热湿化器，温度设置为37℃，湿度100%。

每日评估拔管指征，尽早脱机拔管。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每小时记录一次。观察痰液的颜色、性质、量，及时留取痰标本送检。

（二）循环支持护理

液体复苏：遵医嘱快速静脉输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液），初始液体复苏目标为3小时内输注30ml/kg。密切监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量及乳酸水平，根据监测结果调整输液速度及种类。

血管活性药物应用：若液体复苏后血压仍低于90/60mmHg，遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），通过微量泵精确控制药物剂量。密切观察药物疗效及不良反应，如心律失常、局部组织缺血等。

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时