身体护理肾部护理个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并高血压患者的肾部及整体身体护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，48岁，已婚，企业管理人员。因“反复双下肢水肿伴乏力3月余，加重1周”入院。

既往史：高血压病史5年，最高血压165/105mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（波动于140-155/90-100mmHg）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴腰部酸痛、乏力，未予重视。1周前因工作劳累后水肿加重，蔓延至脚踝，伴夜尿增多（3-4次/晚）、食欲减退，遂至我院就诊。

入院检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。身高175cm，体重82kg，BMI26.7kg/m2（超重）。双下肢中度凹陷性水肿，肾区叩击痛（+）。

实验室检查：尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++），24小时尿蛋白定量2.8g；血肌酐135μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-7.1mmol/L）；血白蛋白30g/L（参考值35-50g/L）；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

影像学检查：肾脏B超示双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰。

诊断：1.慢性肾小球肾炎（CKD2期）；2.高血压病2级（很高危）；3.高脂血症；4.低蛋白血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾脏功能：肾小球滤过功能受损（血肌酐、尿素氮升高），尿蛋白丢失过多导致低蛋白血症，引发水肿；肾小管浓缩功能下降（夜尿增多）。

循环系统：长期高血压未有效控制，加重肾脏负担，同时肾性高血压反作用于心血管系统，形成恶性循环。

营养状况：食欲减退+蛋白丢失→低蛋白血症，BMI超重但体脂率偏高（腰围96cm），存在营养失衡。

活动耐力：乏力明显，日常活动（如爬楼梯、快走）后易出现心悸、气短，活动耐力Ⅲ级。

（二）心理社会评估

患者为企业中层管理者，工作压力大，对疾病认知不足（曾认为“水肿是劳累所致”），入院后因担心病情进展影响工作和家庭，出现焦虑情绪（SAS评分58分，中度焦虑）。家属对疾病护理知识缺乏，但支持度较高。

（三）生活习惯评估

饮食：喜食高盐、高脂食物（日均盐摄入量约10g），饮水无节制（常因工作忙忘记喝水或一次性大量饮水）。

运动：因工作繁忙长期久坐，每周运动＜1次。

作息：经常熬夜（平均每日睡眠＜6小时），吸烟史20年（10-15支/日），偶尔饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与尿蛋白丢失、食欲减退有关。

有高血压急症的风险：与血压控制不佳、肾脏缺血激活肾素-血管紧张素系统有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾病饮食、用药及自我管理知识。

（二）护理目标

短期目标（1周内）：

患者双下肢水肿减轻至轻度，24小时尿量维持在1500-2000ml；

血压控制在130/80mmHg以下；

患者能复述低盐、低脂、优质低蛋白饮食的要点。

长期目标（出院后3个月）：

24小时尿蛋白定量降至1g以下，血肌酐、尿素氮稳定或下降；

患者掌握自我监测血压、体重、尿量的方法，焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；

养成健康生活习惯（戒烟、规律运动、作息规律）。

四、护理措施

（一）体液管理：减轻水肿，保护肾功能

饮食干预：

限盐限水：每日盐摄入量严格控制在3-5g（约1啤酒瓶盖），避免咸菜、酱菜、加工肉制品等高盐食物；每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1000-1500ml），避免一次性大量饮水，可分多次小口饮用。

限钠补钾：减少含钠调味品（如酱油、味精），适当增加含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），但需监测血钾（避免高钾血症）。

用药护理：

遵医嘱予缬沙坦胶囊（80mgqd）降压、减少尿蛋白，呋塞米片（20mgbid）利尿消肿，阿托伐他汀钙片（20mgqn）调脂。

观察药物不良反应：缬沙坦可能引起头晕（体位性低血压），指导患者起床时缓慢改变体位；呋塞米可能导致低钾血症，需定期监测血钾，必要时口服补钾剂；阿托伐他汀需注意肝功能及肌痛症状。

病情监测：

每日测量体重（固定时间、衣物、秤）、血压（早晚各1次，安静状态下），记录24小时出入量（尤其尿量、水肿变化）。

每周复查尿常规、肾功能、电解质，根据结果调整护理方案。

（二）营养支持：纠正低蛋白血症，改善营养状态

饮食指导：

优质低蛋白饮食：每日蛋白摄入量0.8g/kg体重（约66g），优先选择动物蛋白（如鸡蛋、牛奶、