乳腺癌术后的护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“发现右乳肿块2月余”入院。患者2个月前无意中发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能。为进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“右乳肿块性质待查”收入乳腺外科。

入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查示右乳外上象限可见高密度肿块影，边缘毛刺状，局部皮肤增厚，考虑乳腺癌。胸部CT、腹部超声及骨扫描等检查未发现远处转移。在患者及家属知情同意后，于入院第3天在全麻下行右乳癌改良根治术，手术过程顺利，术中冰冻病理提示右乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结未见转移（0/15）。术后患者安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右侧胸部可见一长约20cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，为中度疼痛。

肢体功能：右侧上肢因手术及绷带包扎，活动受限，手指末梢血运良好，无肿胀麻木感。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.48，术前饮食正常，术后因疼痛及禁食水，营养摄入不足。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对手术效果及术后生活质量存在担忧，担心术后乳房缺失影响美观及夫妻关系。患者家属对其关心照顾，但对疾病相关知识了解不足，缺乏护理经验。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后外观改变及生活质量有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及自我护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管刺激及肢体活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食水、疼痛影响食欲有关。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握乳腺癌术后康复及自我护理知识。

患者手术切口愈合良好，无皮肤破损及感染发生。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次，以缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐等。

非药物止痛：

舒适体位：协助患者采取半坐卧位，以减轻胸部伤口张力，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐、指导患者进行深呼吸等，分散其对疼痛的注意力。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，及时调整止痛方案。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗进展及预后情况，增强其治疗信心。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解乳腺癌改良根治术的目的、手术过程及术后注意事项，让其了解手术的必要性和安全性。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

同伴支持：邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，减轻其心理压力。

（三）知识宣教

术后康复知识：

伤口护理：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如发现敷料渗湿或污染，及时告知医护人员更换。

引流管护理：指导患者及家属妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液异常，及时告知医护人员。

肢体功能锻炼：术后24小时内，指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动；术后1-3天，进行肘关节的屈伸活动；术后4-7天，进行肩关节的前屈、后伸活动；术后1-2周，逐渐进行肩关节的外展、旋转活动，以促进肢体功能恢复。

饮食指导：告知患者术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

定期复查：告知患者术后需定期复查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、乳腺超声、胸部CT等，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。

（四）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：协助患者定期翻身，避免局部皮肤长期受压。保持床单平整、清洁、干燥，避免潮湿刺激皮肤。

引流管护理：定期观察引流管周围皮肤情况，如发现皮肤发红、肿胀、渗液等，及时给予换药处理，防止感染。

肢体护理：指导患