口腔科粘膜护理个案.docVIP

口腔黏膜溃疡合并感染患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

诊断：复发性阿弗他溃疡（重型）、口腔黏膜真菌感染

入院时间：2025年10月15日

主诉：口腔内溃疡疼痛10天，伴进食困难3天。

现病史：患者10天前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始为下唇内侧1处约0.5cm×0.5cm溃疡，自行使用“西瓜霜喷剂”后无缓解，溃疡逐渐扩大至舌缘、颊黏膜，最大溃疡约2.0cm×1.5cm，表面覆黄白色假膜，触痛明显。近3天出现发热（最高体温38.2℃）、吞咽疼痛，无法正常进食，遂入院治疗。

既往史：糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）；否认药物过敏史。

口腔专科检查：

唇内侧、舌缘、颊黏膜可见3处溃疡，最大者位于舌缘，直径约2.0cm，基底较硬，边缘红肿，表面覆黄白色假膜，触痛（+）；

口腔黏膜干燥，舌苔厚腻，双侧腮腺导管口无红肿，挤压可见少量清亮液体溢出；

咽后壁轻度充血，无脓性分泌物。

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；

空腹血糖：8.8mmol/L；

口腔分泌物真菌培养：白色念珠菌（+）。

二、护理问题评估

基于患者病情，通过NANDA-I护理诊断框架，结合临床观察与实验室结果，确定以下核心护理问题：

护理问题

相关因素

评估依据

急性疼痛

口腔黏膜溃疡、炎症刺激、