断指再植术后中医护理查房.docVIP

断指再植术后中医护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：骨科二病区3床病房

患者姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：2025120103

诊断：右手示指完全离断伤（术后第5天）

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：王护士（责任护士）、刘护士（实习护士）、张医生（管床医师）

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者于5天前因工作时右手示指被机器绞断，急诊行右手示指完全离断再植术。术后入我科监护治疗，目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

患指情况：右手示指敷料包扎完整，未见明显渗血渗液。指端红润，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒。患者自诉患指偶有轻微胀痛，无明显麻木感。

辅助检查：术后第3天复查血常规、凝血功能均正常；手部X线片示骨折对位对线良好，内固定在位。

（三）中医辨证

患者术后伤口疼痛，局部肿胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。辨证为气滞血瘀证，治以活血化瘀、通络止痛。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为2分，疼痛程度较轻，可耐受。

睡眠评估：患者夜间睡眠尚可，无明显失眠情况。

饮食评估：食欲正常，二便调。

（二）心理评估

患者对术后恢复情况较为关注，存在轻度焦虑情绪，担心影响日后工作。

（三）自理能力评估

患者因右手制动，日常生活部分受限，如进食、洗漱等需他人协助。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、局部气滞血瘀有关

护理目标：患者疼痛评分降至2分以下，舒适度提高。

护理措施：

体位护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

中医外治：遵医嘱予中药外敷（活血止痛散）于患指周围，每日1次，每次30分钟，注意观察局部皮肤情况，防止过敏。

情志护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，避免因情绪紧张加重疼痛。

用药护理：必要时遵医嘱予非甾体类抗炎药口服，观察用药后反应。

（二）焦虑：与担心术后恢复及预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

健康宣教：向患者详细讲解断指再植术后的恢复过程、注意事项及成功案例，增强其信心。

心理疏导：鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问，给予心理支持。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解紧张情绪。

（三）自理能力缺陷：与患肢制动有关

护理目标：患者能适应患肢制动状态，基本生活需求得到满足。

护理措施：

生活协助：协助患者完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动。

功能锻炼指导：指导患者进行健侧肢体及患肢未制动关节的主动活动，如握拳、伸指等，每日3-4次，每次10-15分钟，防止肌肉萎缩。

（四）潜在并发症：血管危象、感染

护理目标：患者未发生血管危象及感染等并发症。

护理措施：

病情观察：密切观察患指的颜色、温度、毛细血管充盈时间及肿胀情况，每1-2小时观察1次，发现异常及时报告医师。

环境管理：保持病房安静、整洁，温度控制在22-25℃，湿度50%-60%，避免寒冷刺激引起血管痉挛。

用药护理：遵医嘱予抗凝、抗痉挛药物（如低分子肝素钙、罂粟碱），观察用药后有无出血倾向。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

五、中医特色护理措施

（一）中药内服

遵医嘱予桃红四物汤加减口服，每日1剂，分早晚两次温服。方中桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎养血活血；白芍、熟地补血滋阴；甘草调和诸药。服药期间观察患者有无胃肠道不适等反应。

（二）针灸推拿

术后第3天开始，遵医嘱予患侧合谷、曲池、手三里等穴位针刺，留针20分钟，每日1次，以疏通经络、调和气血。同时予患指周围穴位推拿按摩，手法轻柔，每次10分钟，促进局部血液循环。

（三）饮食调护

指导患者进食活血化瘀、消肿止痛的食物，如桃仁粥、当归生姜羊肉汤等；避免食用辛辣、油腻、生冷食物，以免影响伤口愈合。

六、健康指导

（一）体位指导

告知患者术后患肢需持续抬高，避免下垂或受压，睡觉时可在患肢下垫软枕。

（二）功能锻炼指导

术后1-2周：指导患者进行患指未固定关节的轻微活动，如掌指关节、腕关节的屈伸运动，每日3-4次，每次5-10分钟。

术后3-4周：根据骨折愈合情况，逐渐增加患指的主动活动范围，如手指的屈伸、对掌等动作，避免过度用力。

术后6-8周：骨折愈合良好者，可去除外固定，进行患指的抗阻力训练，如握力器训练，以恢复手指功能。

（三）出院指导

伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，定期换药，直至伤口完全愈合。

用药指导：遵医嘱继续服用抗凝、抗痉挛药物，不可自行停药或调整剂量。

复查指导：术后2周、4周、8周定期复查，根据复