主动脉夹层A型术后护理个案.docVIP

主动脉夹层A型术后护理个案：复杂并发症的多学科协作管理

一、病例摘要

患者男性，58岁，因“突发剧烈胸背部撕裂样疼痛6小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（收缩压波动于160-180mmHg），未规律服药。入院时血压200/110mmHg，心率110次/分，伴大汗淋漓、面色苍白。急诊CT血管造影（CTA）提示主动脉夹层A型（DeBakeyI型），累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉近端。患者于入院后4小时在全麻低温体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术，手术历时8小时，术中出血约2000ml，输注红细胞8U、血浆1200ml、血小板1个治疗量。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）进行监护治疗。

二、术后主要护理问题及措施

（一）循环系统不稳定：高血压与低心排血量综合征

严密监测血流动力学

持续有创动脉血压（ABP）监测，每15分钟记录一次，维持收缩压在100-120mmHg，舒张压在60-70mmHg。

监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH?O，评估容量状态。

应用Swan-Ganz漂浮导管监测肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）及心输出量（CO），计算心脏指数（CI），目标CI2.2L/(min·m2)。

精准控制血压

遵医嘱使用硝普钠（0.5-5μg/kg/min）或尼卡地平（1-10μg/kg/min）静脉泵入，根据血压调整剂量，避免血压波动过大。

术后第2天，患者血压仍高达180/100mmHg，联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静脉注射，每6小时一次），抑制交感神经兴奋，降低心肌收缩力和心率。

改善心功能

患者术后出现低心排血量综合征，CI降至1.8L/(min·m2)，遵医嘱使用多巴胺（5-10μg/kg/min）和米力农（0.375-0.75μg/kg/min）增强心肌收缩力。

严格控制液体入量，每日液体负平衡500-1000ml，减轻心脏负荷。

监测电解质，维持血钾在4.0-5.0mmol/L，血镁在0.8-1.0mmol/L，预防心律失常。

（二）呼吸功能障碍：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

机械通气管理

术后患者带气管插管返回ICU，采用容量控制通气模式，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，吸入氧浓度（FiO?）60%，呼气末正压（PEEP）8cmH?O。

每4小时进行一次血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持PaO?80mmHg，PaCO?35-45mmHg，pH7.35-7.45。

预防肺部并发症

每2小时翻身、拍背一次，鼓励患者深呼吸、咳嗽，必要时进行纤维支气管镜吸痰。

术后第3天，患者出现ARDS，FiO?升至80%，PaO?仍低于60mmHg，遵医嘱行俯卧位通气，每日12小时，改善氧合。

应用肺表面活性物质（PS）气管内滴入，减轻肺泡表面张力，改善肺顺应性。

早期康复锻炼

病情稳定后，协助患者进行床上肢体活动，每日2次，每次30分钟。

术后第5天，患者成功脱机拔管，改为面罩吸氧（5L/min），指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。

（三）神经系统并发症：脑梗死与认知功能障碍

密切观察神经系统体征

每小时评估患者意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动度。

术后第1天，患者出现右侧肢体肌力下降（肌力2级），右侧巴氏征阳性，急查头颅CT提示左侧额叶脑梗死。

积极治疗脑梗死

遵医嘱使用依达拉奉（30mg静脉滴注，每日2次）清除氧自由基，丁苯酞（100ml静脉滴注，每日2次）改善脑循环。

维持血压稳定，避免低血压加重脑缺血，同时防止血压过高导致脑出血。

术后第3天，患者意识障碍加重，GCS评分降至8分，行颅内压监测，维持颅内压20mmHg，遵医嘱使用甘露醇（125ml静脉滴注，每6小时一次）脱水降颅压。

认知功能康复训练

患者病情稳定后，进行认知功能评估（MMSE评分），结果为18分，提示中度认知功能障碍。

联合康复科进行认知训练，包括注意力训练（数字划消）、记忆力训练（图片回忆）、思维能力训练（简单计算），每日2次，每次30分钟。

（四）急性肾损伤（AKI）

监测肾功能指标

每小时记录尿量，维持尿量0.5ml/kg/h。

每日监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、电解质，术后第2天，患者Scr升至220μmol/L，BUN升至15mmol/L，诊断为AKI（KDIGO分期2期）。

保护肾功能

严格控制液体入量，避免容量负荷过重。

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射，每日2次），必要时联合托拉塞米（20mg静脉注射，每日1次）。

患者尿量仍0.5ml/kg/h，Scr持续升高至350μmol/L，行连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液量2000ml/h