肱骨近端骨折术后护理个案.docVIP

肱骨近端骨折术后护理个案

一、病例介绍

患者，女性，65岁，因“在家中不慎摔倒致右肩部疼痛、活动受限2小时”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。入院后经X线检查诊断为右肱骨近端Neer三部分骨折，骨折移位明显，具备手术指征。于入院后第3天在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者右肩部肿胀明显，局部压痛、叩击痛阳性，肩关节主动及被动活动均受限，右手末梢血运良好，感觉正常。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

心理评估：患者因突发骨折导致生活不便，对手术效果及术后恢复存在担忧，表现为焦虑、紧张。

社会评估：患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾，家庭支持系统尚可。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%。

伤口及患肢情况：右肩部敷料干燥，无渗血渗液。患肢用三角巾悬吊于胸前，保持内收、内旋位。右手末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉无异常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时评分为7分，表现为持续性胀痛。

心理状态：患者对手术效果仍有顾虑，担心术后功能恢复不佳。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、骨折刺激有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、患肢制动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：如切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成等。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

患者未发生切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。若疼痛控制不佳，NRS评分＞4分，及时报告医生，遵医嘱调整镇痛方案，如肌肉注射盐酸哌替啶50mg。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者保持患肢正确体位，避免患肢受压。可在患肢下方垫一软枕，使患肢处于舒适的功能位。

冷敷：术后48小时内，在肩部敷料外给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀和疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐、指导其进行深呼吸等，分散患者对疼痛的注意力。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解手术的成功性及术后康复的良好前景，增强其信心。

信息支持：向患者及家属详细介绍术后护理的注意事项、康复锻炼的方法和重要性，让其对术后恢复有清晰的认识。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。

（三）皮肤护理

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保护患肢，避免患肢受压。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。

压疮预防：在患者骶尾部、足跟等骨隆突处垫上气垫圈或减压贴，以减轻局部压力。指导患者进行适当的肢体活动，促进血液循环。

（四）康复指导

术后早期（术后1-3天）：

手指及腕关节活动：指导患者进行手指的屈伸、握拳、腕关节的屈伸和旋转活动，每个动作重复10-15次，每日3-4组，以促进患肢血液循环，预防肿胀和肌肉萎缩。

肘关节活动：在疼痛可耐受的情况下，指导患者进行肘关节的屈伸活动，活动范围以不引起明显疼痛为宜，每日2-3组，每组10-15次。

术后中期（术后4-6周）：

肩关节被动活动：在医生的指导下，由护士或家属协助患者进行肩关节的被动前屈、后伸、外展、内收及旋转活动。活动时动作缓慢、轻柔，逐渐增加活动范围，避免暴力操作。每次活动10-15分钟，每日2-3次。

肩关节主动辅助活动：指导患者利用健侧手或器械辅助进行肩关节的主动活动，如用健侧手握住患肢手腕，缓慢将患肢向上抬起，进行前屈和外展活动。每个动作重复10-15次，每日3-4组。

术后晚期（术后6周以后）：

肩关节主动活动：指导患者进行肩关节的主动前屈、后伸、外展、内收及旋转活动，逐渐增加活动的幅度和力度。可以进行一些日常生活活动的训练，如穿衣、梳头、洗脸等，以提高肩关节的功能。

力量训练：在肩关节活动范围基本恢复正常后，指导患者进行肩关节周围肌肉的力量训练，如用哑铃进行肩部的前平举、侧平举、后伸等练习，以增强肌肉力量，提高肩关节的