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动静脉内瘘成形术术后护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，58岁，因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于2025年10月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，高血压病史10年，规律服用降糖药及降压药，血糖、血压控制尚可。入院时血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，血红蛋白78g/L，诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，拟行右上肢动静脉内瘘成形术，为长期血液透析建立血管通路。

二、手术情况

患者于2025年10月15日在局部麻醉下行右上肢桡动脉-头静脉端侧吻合术。手术过程顺利，吻合口直径约0.5cm，术后内瘘震颤明显，听诊可闻及连续性血管杂音。术中出血约20ml，未输血，术后安返病房。

三、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测

术后持续心电监护24小时，每30分钟测量血压、心率、血氧饱和度1次，平稳后改为每2小时1次。患者术后血压波动于130-150/80-95mmHg，予硝苯地平控释片30mgqd口服，血压逐渐控制在120-135/75-85mmHg。

内瘘局部观察

震颤与杂音：每小时触摸内瘘吻合口处震颤，听诊血管杂音，记录震颤强度及杂音性质。术后第1天震颤稍弱，予抬高患肢、局部热敷后缓解，第2天震颤恢复明显。

皮肤温度与颜色：观察内瘘侧手臂皮肤温度、颜色及肿胀情况。术后患肢轻度肿胀，皮肤温度略高，予50%硫酸镁湿敷bid，3天后肿胀消退。

切口情况：每日更换切口敷料，观察有无渗血、红肿及分泌物。术后切口干燥，无渗血，第7天拆线，愈合良好。

（二）并发症预防

出血与血肿

术后局部压迫止血30分钟，用弹力绷带适度加压包扎，避免过紧影响血液循环。

指导患者避免术侧手臂过度活动，如提重物、剧烈咳嗽等，防止切口裂开或内瘘破裂出血。

观察敷料渗血情况，若渗血较多及时报告医生处理。

血栓形成

抗凝治疗：遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，连续7天，监测凝血功能（INR维持在1.2-1.5）。

避免血管受压：告知患者内瘘侧手臂避免佩戴手表、手链，睡眠时勿压迫术侧，禁止在术侧手臂测量血压、抽血或输液。

早期活动：术后6小时指导患者进行手指屈伸运动，24小时后进行腕关节活动，促进血液循环，防止血栓形成。

感染

严格无菌操作，换药时戴无菌手套，保持切口清洁干燥。

观察体温变化，若体温38.5℃，及时报告医生，排查感染可能。患者术后体温正常，无感染迹象。

（三）功能锻炼

早期锻炼

术后6小时：进行手指抓握训练，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后24小时：进行腕关节屈伸运动，每次15-20分钟，每日4-5次。

术后3天：指导患者用术侧手臂捏握橡皮球，每次5-10分钟，每日3次，促进内瘘成熟。

成熟后的锻炼

术后2周：开始进行握拳-放松训练，每次20-30分钟，每日2次，增强血管壁弹性。

术后4周：内瘘成熟后，可进行前臂旋转运动，每次15分钟，每日2次，改善血管充盈度。

（四）饮食与用药指导

饮食指导

优质蛋白饮食：每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免植物蛋白摄入过多。

控制水分与盐分：每日饮水量控制在前1天尿量+500ml，盐摄入量3g/d，防止水肿加重心脏负担。

避免高钾食物：如香蕉、橙子、土豆等，防止高钾血症。

用药指导

遵医嘱服用降压药、降糖药，不可自行停药或调整剂量。

告知患者抗凝药物的作用及注意事项，如出现牙龈出血、皮肤瘀斑等及时就医。

（五）出院指导

内瘘日常维护

每日触摸内瘘震颤，听诊杂音，如震颤减弱或消失，及时就医。

保持内瘘侧手臂清洁，避免碰撞、损伤，穿宽松衣物，避免压迫。

禁止在内瘘侧手臂测量血压、抽血、输液或提重物（5kg）。

透析准备

内瘘成熟时间一般为4-8周，成熟后可开始血液透析。首次透析前避免穿刺内瘘，防止损伤血管。

透析时配合护士做好内瘘穿刺，透析后压迫止血15-20分钟，力度以不出血且能触及震颤为宜。

定期复查

出院后每周复查血常规、肾功能、电解质，每月复查内瘘血管超声，监测内瘘通畅情况。

若出现内瘘震颤消失、手臂肿胀疼痛、发热等症状，立即就诊。

四、护理效果

（一）内瘘功能评估

术后4周复查血管超声，显示吻合口通畅，血流速度约180cm/s，内瘘成熟良好。术后8周开始首次血液透析，穿刺顺利，血流量可达250ml/min，满足透析需求。

（二）并发症发生情况

患者术后未发生出血、血栓、感染等并发症，内瘘功能良好，透析过程顺利。

（三）患者依从性

患者及家属掌握内瘘日常维护方法，能正确进行功能锻炼，定期复查，依从性良好。

五、总结

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，术后护理质量直接影响内瘘的使用寿命。本案例通过严密的病情观察、有效的并发症预防、科学的功能锻炼及全面的出院指导，确保了内瘘的顺利成熟和功能良好。护理过程中，应重点关注内瘘震颤