开放性骨折术前术后护理个案.docVIP

右胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损患者的围手术期护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致右小腿疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者骑摩托车与小型货车相撞，右小腿被货车车轮碾压，当即出现剧烈疼痛、出血不止，无法站立行走。由120急救车送入我院，入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，右小腿可见约15cm不规则皮肤裂伤，骨折断端外露，伤口内可见泥沙、金属碎屑等异物，足背动脉搏动减弱，末梢血运尚可。

入院诊断：

右胫腓骨开放性粉碎性骨折（Gustilo-AndersonIIIB型）

右小腿大面积皮肤软组织缺损

创伤性失血性休克（代偿期）

实验室检查：

血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，白细胞计数12.5×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒；肝肾功能、电解质基本正常。

影像学检查：

右小腿X线片示：右胫骨中下段粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，腓骨上段骨折；CT三维重建显示骨折块移位明显，关节面塌陷。

二、术前护理

（一）急救与病情监测

抗休克治疗

立即建立两条静脉通路，快速输注平衡盐溶液1500ml，同时交叉配血，输注浓缩红细胞4U，血浆400ml。

密切监测生命体征，每15分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录尿量。患者入院时血压95/60mmHg，心率115次/分，经积极补液后，入院3小时血压回升至110/70mmHg，心率降至90次/分，尿量恢复至30ml/h以上。

伤口处理

用无菌生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗伤口，去除表面异物，用无菌纱布覆盖，避免骨折断端进一步污染。

遵医嘱肌内注射破伤风抗毒素1500IU，预防破伤风感染。

患肢固定

使用下肢支具临时固定右小腿，避免骨折断端活动加重血管、神经损伤，减轻疼痛。

（二）疼痛管理

患者因骨折和软组织损伤，疼痛剧烈，采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估疼痛程度为8分。护理措施包括：

抬高患肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛，降至4分。

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

（三）术前准备

完善检查：协助患者完成心电图、胸部X线片等检查，排除手术禁忌证。

皮肤准备：术前一日用肥皂水清洁右下肢皮肤，剃除毛发，注意避免损伤皮肤。

胃肠道准备：术前禁食8小时，禁饮4小时，防止麻醉中呕吐、误吸。

心理护理：患者因突发意外，担心预后和手术效果，情绪焦虑。护士主动与患者沟通，解释手术的必要性和安全性，介绍成功案例，缓解其紧张情绪。

三、手术治疗

患者于入院后6小时在全麻下行右胫腓骨开放性骨折清创复位内固定术+VSD负压引流术。手术过程顺利，术中出血约800ml，输注浓缩红细胞2U，血浆200ml。术后安返病房，右小腿伤口覆盖VSD敷料，持续负压吸引，压力设置为-125mmHg。

四、术后护理

（一）生命体征监测

术后持续心电监护6小时，每30分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。患者术后血压120/75mmHg，心率85次/分，血氧饱和度98%，生命体征平稳。

（二）伤口与引流管护理

VSD引流管护理

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞，观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，约300ml；48小时后引流液逐渐减少，颜色变淡。

每日更换引流瓶，严格无菌操作，防止逆行感染。

观察VSD敷料是否塌陷、有无漏气，如发现敷料鼓起或有气泡溢出，及时通知医生处理。

伤口观察

术后第3天，拆除VSD敷料，可见伤口边缘皮肤红润，无明显红肿、渗液，骨折固定可靠。

（三）患肢护理

体位护理：术后抬高患肢20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

末梢血运观察：每2小时观察一次患肢足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉和活动情况。术后早期患者足背动脉搏动稍弱，皮肤温度略低，给予保暖措施后逐渐恢复正常。

肿胀护理：术后48小时内给予冷敷，减轻局部充血和肿胀；48小时后给予热敷，促进血液循环。同时指导患者进行足趾屈伸活动，促进静脉回流。

（四）疼痛管理

术后患者疼痛评分4分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次，疼痛控制良好。

（五）并发症预防

感染预防

严格无菌操作，每日更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。

遵医嘱使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

监测体温变化，术后3天患者体温波动在37.5-38.0℃，考虑为吸收热，给予物理降温后恢复正常。

深静脉血栓（DVT）预防

术后第1天开始，指导患者进行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸活动，每日3次，每次10-15分钟。

遵医嘱使用低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防DVT。

观察患肢有无肿胀、疼痛加