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心脏术后ICU护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素，空腹血糖维持在6-7mmol/L。

手术情况

患者于昨日（2025年12月25日）在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-前降支、大隐静脉-回旋支、大隐静脉-右冠状动脉）。手术时长约4小时，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间80分钟。术中出血约300ml，输注红细胞2U、血浆200ml。术后带气管插管转入ICU，目前为术后第1天。

术后病情

生命体征：体温36.8℃，心率85次/分（房颤律，心室率控制在80-90次/分），血压125/75mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），呼吸频率16次/分（呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，潮气量450ml，PEEP5cmH?O，FiO?40%），SpO?98%。

意识状态：镇静状态（Ramsay评分3分），呼唤可睁眼，对指令有轻微反应。

管道情况：气管插管（深度22cm）、有创动脉血压监测（右桡动脉）、中心静脉导管（右颈内静脉，深度13cm）、心包纵隔引流管（2根，左侧引流量约150ml/8h，右侧约100ml/8h，均为淡血性液）、导尿管（尿量约80ml/h，尿色清）、胃管（引流少量咖啡色胃液，约50ml）。

实验室检查：血常规示Hb105g/L，PLT120×10?/L；凝血功能示PT14.2s，INR1.2，APTT38s；生化示肌酐85μmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖8.5mmol/L；心肌酶示肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/ml（术后峰值3.2ng/ml，呈下降趋势）。

二、护理评估

（一）循环系统评估

心律与心率：持续房颤律，心室率控制在目标范围（80-100次/分），未出现室性心律失常。

血压与组织灌注：平均动脉压（MAP）约90mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2s，尿量充足（80ml/h），提示组织灌注良好。

容量状态：中心静脉压（CVP）8cmH?O，补液速度约100ml/h，根据每小时出入量调整（近8h入量1200ml，出量1050ml）。

心包纵隔引流：引流液量逐渐减少，颜色由深转淡，无血凝块堵塞（每小时挤压引流管1次，保持通畅）。

（二）呼吸系统评估

呼吸机参数：参数设置合理，潮气量、呼吸频率与患者体重（65kg）匹配，PEEP维持肺复张，FiO?逐步下调（术前FiO?60%，术后12h降至40%）。

肺部听诊：双肺呼吸音对称，未闻及明显湿啰音或哮鸣音，胸片示双肺纹理清晰，无肺水肿或肺不张。

气道管理：每2小时吸痰1次，痰液量少、稀薄，吸痰时SpO?维持在95%以上，未出现气道痉挛或血压波动。

（三）神经系统评估

镇静深度：Ramsay评分3分（镇静满意，患者安静，对指令有反应），避免过度镇静影响神经功能评估。

瞳孔与反射：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，角膜反射存在，无神经系统定位体征。

（四）消化系统与营养评估

胃肠功能：胃管引流少量咖啡色胃液，考虑应激性溃疡可能，已予奥美拉唑40mg静脉泵入。肠鸣音弱（1次/分），暂禁食，计划术后24h开始肠内营养（鼻饲米汤50ml/h）。

营养状态：术前白蛋白35g/L，术后因手术创伤及禁食，需密切监测白蛋白水平，必要时补充白蛋白。

（五）泌尿系统评估

尿量与肾功能：尿量充足（80ml/h），尿色清，肌酐在正常范围，提示肾功能未受明显影响。

导尿管护理：保持导尿管通畅，每日清洁尿道口，预防尿路感染。

（六）皮肤与体位评估

皮肤状况：骶尾部、足跟等受压部位皮肤完整，无红肿或压疮迹象。

体位管理：每2小时翻身1次（右侧卧位→平卧位→左侧卧位），床头抬高30°，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：低心排综合征

护理问题：与心肌缺血再灌注损伤、心律失常（房颤）、容量不足或过负荷有关。

护理措施：

持续监测：每15分钟记录生命体征、CVP、有创血压、尿量，每小时计算心输出量（CO）及心脏指数（CI）（目前CO5.2L/min，CI2.8L/(min·m2)，在正常范围）。

心律失常管理：遵医嘱静脉泵入胺碘酮（0.5mg/min）维持房颤律，避免心室率过快导致心输出量下降；备好除颤仪，若出现室颤立即除颤。

容量管理：根据CVP、尿量及引流量调整补液速度，避免容量不足（CVP6cmH?O）或过负荷（CVP12cmH?O）；若出现血压下降、尿量减少，及时报告医生调整血管活性药物剂量。