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口腔癌术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：口腔科病房3床

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512003

诊断：舌鳞状细胞癌（T2N1M0），行舌部分切除术+左侧颈淋巴结清扫术

术后天数：第3天

查房人员：护士长、责任护士、实习护士、规培护士共5人

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“舌左侧缘溃疡3月余”入院，活检确诊为舌鳞状细胞癌。于12月18日在全麻下行舌部分切除术（切除舌体约1/3）及左侧颈淋巴结清扫术，术后留置经鼻胃管、颈部负压引流管、导尿管各1根，目前生命体征平稳。

（二）术后病情观察

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液；舌体缝合处无明显肿胀，口腔内可见少量淡红色分泌物，已用生理盐水棉球轻柔擦拭。

引流情况：

颈部负压引流管：引流液呈淡血性，今日共引出约80ml，引流管通畅，固定良好。

导尿管：尿液清亮，今日尿量约1200ml，计划明日评估后拔除。

饮食与营养：经鼻胃管输注肠内营养乳剂（能全力），每日总量1500ml，分5次输注，无腹胀、腹泻等不适。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者主诉伤口轻度疼痛，评分为2分，未使用止痛药。

心理状态：患者因术后语言功能受影响（需用写字板交流），出现轻度焦虑，担心恢复情况。

三、护理问题与护理措施讨论

（一）潜在并发症：伤口出血

原因分析：术后伤口血管结扎线脱落、患者频繁吞咽或咳嗽均可诱发出血，是口腔癌术后最紧急的并发症。

护理措施：

密切观察伤口敷料及口腔分泌物颜色、量，若出现鲜红色血液或引流液突然增多（＞100ml/h），立即报告医生。

指导患者避免剧烈咳嗽、频繁吞咽，咳嗽时用手按压颈部伤口，减少伤口张力。

口腔护理时动作轻柔，避免触碰缝合处；嘱患者勿自行拔除鼻胃管或引流管。

（二）营养失调：低于机体需要量

原因分析：术后禁食、口腔吞咽功能受限，且肿瘤消耗导致营养需求增加。

护理措施：

遵医嘱每日经鼻胃管输注肠内营养乳剂，保证蛋白质、热量及维生素摄入，每周监测白蛋白、血红蛋白水平。

输注营养液时抬高床头30°~45°，防止误吸；输注前后用温开水冲管，避免堵管。

待伤口愈合、医生评估后，逐步过渡到流质饮食（如米汤、果汁），再改为半流质（如米糊、蛋羹），避免辛辣、坚硬食物刺激伤口。

（三）语言沟通障碍

原因分析：舌部分切除后发音功能受影响，患者无法正常说话。

护理措施：

为患者准备写字板、图片卡或手机打字软件，方便其表达需求。

护士主动与患者沟通，耐心解读其肢体语言或文字信息，给予心理支持，缓解焦虑。

术后1周开始指导患者进行舌功能锻炼（如伸舌、卷舌运动），促进语言功能恢复。

（四）自我形象紊乱

原因分析：手术切口、语言障碍及进食方式改变，导致患者自我认同感下降。

护理措施：

鼓励患者表达对自身形象的担忧，告知伤口愈合后瘢痕会逐渐淡化，语言功能可通过康复训练改善。

协助患者保持口腔清洁、整理床单位，增强其自信心；鼓励家属多陪伴、支持患者。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解口腔癌术后康复要点，包括饮食过渡、伤口护理、功能锻炼的方法及时间节点。

发放康复手册，用图片或简单文字说明注意事项，如“避免吸烟饮酒”“定期复查肿瘤标志物”等。

四、护士长补充与指导

关于伤口护理：口腔内缝合处虽无明显肿胀，但需警惕“隐性肿胀”——若患者出现呼吸急促、张口困难，可能是舌体肿胀压迫气道，需立即报告医生并做好气管切开准备。

关于营养支持：患者目前白蛋白水平为32g/L（正常范围35~50g/L），略低于正常，可在肠内营养中增加蛋白质粉，或遵医嘱静脉输注白蛋白，促进伤口愈合。

关于心理护理：建议责任护士每日与患者进行15分钟的“专属沟通时间”，重点关注其情绪变化；可邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强其信心。

关于康复训练：舌功能锻炼需循序渐进，初期每日2次，每次5分钟，逐渐增加频率和时长；避免过度训练导致伤口裂开。

五、查房总结与后续计划

（一）本次查房总结

本次查房针对患者术后3天的病情，明确了5项主要护理问题，制定了个性化护理措施，重点强调了伤口出血的预防、营养支持的重要性及心理与康复护理的结合。全体护士需严格落实护理措施，密切观察病情变化，及时调整护理方案。

（二）后续护理计划

短期计划（术后3~7天）：

明日拔除导尿管，观察患者自主排尿情况。

术后5天评估伤口愈合情况，若引流液＜20ml/d，遵医嘱拔除颈部负压引流管。

每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁；指导患者进行简单的舌功能锻炼。

长期计划（术后7天~出院）：

术后7天开始尝试经口进食流质饮